A turbulenta história da vacinação obrigatória no Brasil e no mundo

A vacinação obrigatória nos acompanha há séculos, silenciosamente salvando vidas — e geralmente sem oposição, enquanto não ocorrem mudanças.

Para o centro médico Virginia Mason Franciscan Health, no Estado de Washington, nos Estados Unidos, 18 de outubro de 2021 foi um dia para colocar à prova o histórico até então bem-sucedido de vacinação dos seus funcionários.

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Dez semanas antes, o centro havia decidido que todos os seus funcionários deveriam ser vacinados contra a covid-19 até aquela data, para proteger os trabalhadores e os pacientes do centro médico contra a doença. Era uma exigência potencialmente polêmica, considerando a falta de pessoal e a resistência à vacinação que atingia outras partes do setor médico norte-americano.

Mas, quando 18 de outubro chegou, 95% dos funcionários haviam atendido à exigência com vacinação ou isenção aprovada. Os outros 5%, incluindo os funcionários com vacinação parcial, estão agora licenciados do serviço.

Charleen Tachibana, executiva que dedicou toda a sua carreira ao centro médico, acredita que essa alta taxa de vacinação deve-se, em parte, "à nossa longa história de vacinação obrigatória... é algo que se tornou bem normal".

Em 2004, o Virginia Mason anunciou ter se tornado o primeiro centro médico a exigir que todos os seus funcionários fossem vacinados contra a influenza anualmente. A administração do centro formou grupos de conscientização e promoveu outras atividades, incluindo jogos e um evento, para incentivar a discussão sobre a nova exigência. A abordagem foi muito bem sucedida e a taxa de vacinação dos funcionários de Virginia Mason contra a influenza disparou de 54% para 98% em dois anos.

As lições aprendidas com essa experiência serviram de base para implantar a vacinação obrigatória contra o coronavírus. Um aspecto foi garantir a maior conveniência possível para que os funcionários tomassem a vacina. O outro aspecto foi um sério enfoque na comunicação a respeito da nova exigência, incluindo sessões de informação e documentos em diversos idiomas.

"Nós levamos a sério nossas obrigações", segundo Tachibana. "Existe tanto conhecimento científico claro a respeito — que a vacina é comprovadamente segura e tão eficaz — que levamos [a questão] adiante."

A experiência de Virginia Mason sugere que a vacinação obrigatória é uma ferramenta poderosa para proteger a saúde pública. Mas pode também ser muito contestada. De certa forma, o comportamento relativo à necessidade atual de vacinação contra a covid-19 reflete os padrões de séculos atrás, o que ressalta a importância de compreender as lições históricas da vacinação obrigatória.

Precedentes de vacinações obrigatórias

No século 17, médicos chineses descobriram que certas preparações de varíola, quando sopradas pelo nariz, poderiam gerar doença mais suave que a infecção natural, seguida por imunidade. A técnica acabou por difundir-se para a Europa e as Américas, onde geralmente era esfregado material infeccioso em uma punção na pele.

À medida que ela se espalhou pelo mundo, alguns líderes decidiram eventualmente obrigar esse tipo de inoculação. Durante a Guerra da Independência Americana, em 1777, por exemplo, o general George Washington exigiu que todas as tropas fossem inoculadas contra a varíola.

A inoculação deu lugar à vacinação mais sofisticada, depois que o médico inglês Dr. Edward Jenner desenvolveu uma vacina contra a varíola em 1796, com base no vírus da varíola mais suave, que infecta as vacas. A vacinação obrigatória começou poucos anos depois. Em 1806, Elisa Bonaparte, governante de Lucca e Piombino, no território que hoje pertence à Itália (e irmã de Napoleão), ordenou a vacinação de bebês recém-nascidos e adultos.

Outro marco histórico ocorreu em 1853, quando a Lei da Vacinação Obrigatória exigiu que os bebês da Inglaterra e do País de Gales fossem vacinados contra a varíola.

Embora algumas vacinas inicialmente fossem populares, como a da pólio, observa-se um padrão em que o público se acostuma com uma exigência de vacina específica ao longo do tempo. Isso até que algumas pessoas comecem a ficar assustadas com o surgimento de vacinas novas.

"Os Estados Unidos estabeleceram a vacinação obrigatória no final dos anos 1970", segundo Lee Hampton, pediatra e médico epidemiologista da Aliança pelas Vacinas (Gavi).

Vacinação no Brasil

No Brasil, o nome mais marcante da vacinação no país é o do médico Oswaldo Cruz, que liderou a campanha de combate sanitário contra a varíola, a peste bubônica e a febre amarela. As três seriam erradicadas em poucos anos do Rio de Janeiro, então capital federal. Seu nome batizaria décadas depois a Fundação Oswaldo Cruz, que surgiu em 1900 a partir do Instituto Soroterápico Federal, criado para fabricar soros e vacinas contra a peste bubônica.

Cruz é bastante conhecido também pela reações que gerou. Então chefe da Direção-Geral de Saúde Pública (equivalente a ministro da Saúde), ele defendeu a adoção da vacinação obrigatória contra varíola, o que desencadeou diversas reações violentas de parte da população, que já vivia forte opressão social. Uma delas foi a Revolta da Vacina, em 1904, que levaria à revogação da obrigatoriedade naquele mesmo ano.

Mas em 1908, em meio a um grave surto de varíola no Rio de Janeiro, a população passaria a buscar voluntariamente a imunização. A doença seria erradicada do país em 1971. Desde então, vacinas são aplicadas de maneira ampla, gratuita e coordenada no Brasil com implantação do Plano Nacional de Vacinação, nos anos 1970. E, aos poucos, restrições começaram a ser impostas a quem não se vacinasse.

Atualmente, embora não se obrigue fisicamente pessoas a tomarem a vacina, há restrições a direitos civis para quem não cumprir o calendário vacinal do Sistema Único de Saúde

"Quando se fala que vai ter vacinação obrigatória, a maioria das pessoas imagina uma cena com um agente de saúde entrando na sua casa com uma seringa na mão e vacinando você à força, contra a sua vontade", diz a pesquisadora Natalia Pasternak, PhD em microbiologia e integrante da Equipe Halo, uma iniciativa da ONU que reúne cientistas do mundo todo para aumentar o alcance da ciência.

"Isso não existe e não vai acontecer. Não é assim que as vacinas são tratadas em países democráticos." Exemplos de como a "obrigatoriedade" na imunização se aplica no Brasil incluem exigência de vacinação em dia para matrícula em escolas públicas em vários Estados, como São Paulo, Goiás e Pernambuco, para registro em grande parte dos concursos públicos, para obter Bolsa Família (renomeado Auxílio Brasil) e para se alistar nas Forças Armadas.

Na Ítalia, EUA, Reino Unido...

Outros países também exigem a vacinação para o exercício pleno de direitos civis. A Itália exige a vacinação das crianças contra uma série de patógenos, como a hepatite B, difteria, coqueluche, poliomielite, tétano, Haemophilus influenzae do tipo B, sarampo, caxumba, rubéola e varicela.

Segundo Hampton, "a obrigação propriamente dita... na verdade não causou nenhum problema. O que ocasionou mudanças ao longo do tempo nesse tipo de contexto foram as alterações da obrigação." Esse padrão vem sendo observado, por exemplo, com as novas exigências de vacinação contra a hepatite B, antraz e agora, é claro, a covid-19.

A vacinação agora é necessária, em alguns casos, para o comparecimento às escolas (por exemplo, na Eslovênia, contra a hepatite B), para transplantes de órgãos (algumas regiões do Reino Unido exigem a vacinação para transplantes renais) e, em um caso extremo na Itália, para manter a custódia de crianças. As penalidades pelo não cumprimento, na maioria dos casos, são educativas ou financeiras.

A vacinação obrigatória é especialmente comum nos países ricos, segundo Hampton. Existem também tendências de variação de acordo com o estilo de governo, em que "quanto mais autoritário for o governo, mais provável o estabelecimento da vacinação obrigatória".

Isso não é uma surpresa, já que é mais fácil para esse tipo de governo impor novas regras, incluindo as de interesse público (como no caso das vacinas). Gâmbia, por exemplo, ordenou a imunização infantil em 2007, durante um período de regime autoritário (após uma queda na cobertura vacinal).

Mas a vacinação obrigatória também é comum em países democráticos durante situações de emergência, como as pandemias. O Estado de Nova York, nos Estados Unidos, impôs temporariamente a vacinação obrigatória dos funcionários da saúde contra a gripe durante a pandemia de gripe suína em 2009.

O legado da "objeção consciente"

Ao longo dos séculos, surgiram algumas objeções sobre os componentes utilizados na fabricação das vacinas.

Algumas vacinas incluem pequenas quantidades de produtos animais, como esqualeno, um óleo extraído do fígado de tubarões. A vacina contra a pólio usava anteriormente células de rins de macacos. Esses ingredientes causaram certa oposição dos vegetarianos.

A primeira vacina contra a varíola incluía linfa de varíola bovina, retirada da vesícula de bezerros. Para parte do crescente movimento vegetariano e antivivissecção na Grã-Bretanha vitoriana, isso era repulsivo.

Esses questionadores das vacinas tinham vários argumentos diferentes, segundo Sylvia Valentine, atualmente trabalhando em sua tese de PhD sobre o tema na Universidade de Dundee, no Reino Unido. "Algumas das denominações inconformistas acreditavam que o corpo humano não deveria ser contaminado com material animal", segundo ela.

"O movimento antivivissecção também estava envolvido com os antivacinas e muitos questionadores eram 'anti' muitas outras coisas, incluindo a interferência do Estado nas suas vidas. Os antivivisseccionistas questionavam os métodos empregados para obter a linfa de bezerro, que eram um tanto perversos, para ser honesta, e se preocupavam com o bem-estar animal", segundo Valentine.

Tecidos suínos também levaram parte dos muçulmanos a se preocupar se algumas vacinas seriam halal — permitidas pelo Islã — por exemplo, se elas usassem gelatina de porcos como estabilizante. Isso foi um desafio para a vacinação contra o sarampo na Indonésia, em 2018.

Mais recentemente, clérigos muçulmanos na Indonésia declararam que as vacinas contra a covid-19 são aceitáveis e os fabricantes de vacinas contra a covid-19 afirmaram que suas vacinas não contêm produtos derivados de porcos. Algumas autoridades do Judaísmo também insistiram que não deveria haver problemas com vacinas não orais que contenham ingredientes derivados de porcos.

Outro componente contestado são as linhagens de células de fetos obtidas após abortos que foram realizados legalmente décadas atrás. Essas linhagens celulares continuam a ser utilizadas nos testes de algumas vacinas e no desenvolvimento de outras. Mas o Vaticano declarou que as vacinas contra o coronavírus são "moralmente aceitáveis".

Embora haja discordâncias entre as religiões e os indivíduos, particularmente nas religiões altamente descentralizadas — como entre os cristãos evangélicos nos Estados Unidos —, nenhuma religião estabelecida proíbe a vacinação.

De fato, ao longo de toda a história, as autoridades religiosas desempenharam papéis importantes no incentivo à vacinação e sua implementação. Afinal, é do interesse delas proteger a saúde dos seus seguidores.

Além dos questionadores espirituais, muito ativismo trabalhista foi relacionado à oposição contra as vacinas.

Durante a era vitoriana, alguns empregadores ingleses impuseram a vacinação obrigatória contra a varíola, que afetava particularmente a classe trabalhadora — que também apresentava muita resistência. Os sindicatos geraram forte oposição organizada (incluindo, em 2004, as enfermeiras sindicalizadas que questionaram a exigência de vacinação contra a influenza no centro médico Virginia Mason).

Em 1898, a Inglaterra passou a admitir objeções conscientes à vacinação obrigatória. Mas a aprovação dessas isenções tornou-se relativamente fácil apenas em 1907 — e chegou a atingir um a cada quatro nascimentos.

Atualmente, apenas uma pequena minoria de pessoas antivacina é muito atuante, mas "o movimento antivacina na era vitoriana era muito maior", segundo Nadja Durbach, professora especialista na história do corpo da Universidade de Utah, nos Estados Unidos. "Era muito mais disseminado que o movimento antivacina atual. Não se conhecia muito da ciência de vacinação e a falta de condições sanitárias significava que o processo podia facilmente causar infecções."

Mas continua a haver paralelos entre os protestos antivacina históricos e contemporâneos. Símbolos antivacinas continuam ocasionalmente a ser queimados em alguns lugares, como ocorreu em Utah, em maio deste ano.

Mas uma diferença é o ambiente dos protestos vitorianos, que, às vezes, lembrava o carnaval. Durbach descreveu que "uma demonstração antivacinação comum envolvia levar um prisioneiro antivacina recém-libertado, muitas vezes ainda com as roupas da prisão, em uma carroça adornada com fitas e faixas, acompanhada por uma charanga musical".

Impulsos x entraves

A vacinação obrigatória contra a varíola terminou no Reino Unido em 1947, em meio a uma tendência mais ampla de vacinação opcional (por exemplo, contra a difteria), concentrada na educação e na persuasão.

Mas, como estamos vendo agora com a covid-19 e como vimos anteriormente com a varíola, a vacinação obrigatória realmente aumenta as inoculações. Quando a França ordenou a vacinação infantil contra 11 doenças potencialmente mortais para os nascidos após 2018, por exemplo, o número de crianças totalmente vacinadas aumentou significativamente com relação aos anos anteriores.

Quando escolhida com cuidado, é inquestionável que a vacinação obrigatória pode salvar vidas.

Um estudo demonstrou, por exemplo, que os pacientes são substancialmente menos propensos a morrer - com taxas de mortalidade de cerca de 13,6% contra 22,4% - em hospitais com níveis mais altos de vacinação contra a gripe entre os funcionários de assistência médica em comparação com as instituições com níveis de vacinação menores, embora a probabilidade dos pacientes serem infectados pelo vírus seja a mesma.

Outro estudo europeu também concluiu que, em países com vacinação obrigatória contra o sarampo e sem isenções de ordem não médica, a incidência da doença foi 86% inferior a países onde a vacinação não era obrigatória.

Existe tensão comum entre a obrigação, que pode aumentar a hostilidade, e a vacinação voluntária, que pode aumentar a transmissão. Alguns especialistas em saúde preocupam-se com a vacinação obrigatória porque essas políticas podem reduzir a confiança nas autoridades médicas a longo prazo. Como exemplos, a vacinação obrigatória gerou distúrbios violentos no Brasil e pode haver contribuído com furiosos movimentos antivacina em toda a Europa.

Na França, que é um dos principais locais de hesitação contra as vacinas do mundo, o Ministério da Saúde tentou reduzir os efeitos polarizantes da vacinação obrigatória ampliando seus esforços para criar leis que estabeleçam confiança. Isso gerou maior cobertura vacinal, embora uma minoria significativa ainda permaneça hesitante com relação às vacinas - o que sugere a importância de continuar a monitorar comportamentos e fortalecer as relações entre as instituições médicas e o público.

Mas nem todos concordam com a definição do que é "obrigatório". Existe um argumento de que muitas das chamadas vacinações obrigatórias tecnicamente não o são porque as pessoas muitas vezes podem decidir não se vacinar em certas circunstâncias, como crenças religiosas. E a execução pode ser deficiente ou até inexistente.

A vacinação coercitiva - que envolve a execução de vacinação obrigatória com força física ou intimidação - é diferente. E, apesar dos efeitos benéficos do aumento da cobertura vacinal, existe um consenso de que essa estratégia deve ser evitada.

Ainda assim, segundo o pesquisador chinês da ONG Human Rights Watch, Yaqiu Wang, táticas coercitivas, que incluem espionagem e perseguição, estão sendo relatadas em algumas partes da China.

Wang explica que esta não é necessariamente uma política oficial do país, mas o governo central emite quotas de vacinação rigorosas para os governos locais, como a orientação de vacinar pelo menos 90% das crianças na China, emitida em setembro de 2021. "Esse tipo de quota/decreto do governo central eleva a taxa de vacinação, mas, às vezes, pode resultar em vacinações coercitivas a nível local", segundo Wang.

Mesmo na ausência de força física, certas penalidades pelo descumprimento das normas obrigatórias podem ser contraproducentes - por exemplo, se forem cobradas altas multas de pessoas que já têm dificuldade de sair do trabalho ou de se deslocar para os locais de vacinação. Isso foi um ponto de discórdia entre os criadores de bicho-da-seda no século 19 e permanece sendo um obstáculo para algumas pessoas que ainda não foram vacinadas.

Para Lee Hampton, a vacinação obrigatória é "algo a ser utilizado com moderação", com o mínimo de execução possível. As condições para o seu uso deverão incluir "a existência de uma doença mortal, particularmente uma doença mortal altamente contagiosa, e intervenções [seguras e] eficazes para reduzir a transmissão dessa doença. Trata-se normalmente de uma boa combinação."

"O que ajuda é que as vacinas que temos contra a covid-19, afinal, são extremamente seguras", acrescenta ele. Hampton permanece otimista que a vacinação obrigatória continuará a ser uma forma útil de proteger a população, apesar da oposição encontrada.

"Com cuidado e critério, o benefício da vacinação obrigatória superará os riscos", afirma ele. Só o tempo dirá se isso é suficiente para convencer os céticos das vacinas.

Leia a íntegra desta reportagem (em inglês) no site BBC Future.

*Com reportagem adicional de Matheus Magenta e Ricardo Senra