Plano de saúde bloqueia R$ 82 mil de usuário que teve R$ 267 mil em reembolsos fraudulentos
Beneficiário apresentou 248 solicitações de reembolso, das quais 123 eram fraudulentas
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A SulAmérica conseguiu uma liminar na Justiça para bloquear R$ 82 mil da conta corrente de um usuário suspeito de fraudar 123 pedidos de reembolso. O cliente do plano de saúde teria conseguido R$ 267 mil em reembolsos fraudulentos no período de dois anos.
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Em decisão inédita, a operadora conseguiu bloquear a conta do cliente para evitar o pagamento de novas solicitações de reembolso fraudulentas. Além do bloqueio de recursos, também foi suspensa a exigência da operadora de pagar 12 pedidos de reembolso apresentados pelo réu, que totalizariam R$ 7.350.
"A documentação exibida com a petição inicial, respaldada, em particular, por declarações da prestadora de serviço, traz evidências de burla do sistema de reembolso, de falseamento da realidade, de forjamento de atendimentos, em prejuízo patrimonial da autora", diz o juiz Guilherme Cavalcanti Lamêgo, da 1ª Vara de Itapecerica da Serra.
Investigação
Segundo a SulAmérica, o beneficiário apresentou 248 solicitações de reembolso, sendo 123 fraudulentas. Para receber o valor das supostas consultas médicas, o beneficiário utilizava o nome de médicos e apresentava notas de R$ 550. Ao todo, cinco médicos foram listados como prestadores de serviço, mas, de acordo com a SulAmérica, todos negaram ter realizado os atendimentos.
A investigação interna contou com ferramentas de biometria facial, que permitiu confirmar que as solicitações de reembolso fraudadas foram solicitadas diretamente pelo beneficiário investigado. A suspeita da empresa é de que o cliente e seus dependentes tenham recebido o dinheiro de maio de 2022 até julho de 2024.
"Foi possível verificar que a mesma nota fiscal – com adulterações – foi anexada em diversas solicitações diferentes, para forjar o pagamento de um atendimento não realizado", diz a SulAmérica, após uma equipe analisar diversas solicitações de reembolso.
*Com informações do Estadão Conteúdo
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