Por que plano de saúde agora pode recusar cobertura de tratamento

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu pela taxatividade do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Com a decisão, ficou determinado que o rol, que é a lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos, é taxativa, ou seja, os convênios de saúde ficam desobrigados de cobrir exames ou tratamentos que não estão dentro dessa lista. 

A advogada Tatiana Viola de Queiroz, especialista em direito de saúde, explica, no entanto, que “há a possibilidade de exceções". Ela afirma que o julgamento não tem poder vinculante, então não vale para todos os processos em andamento. “Porém, as operadoras de planos de saúde provavelmente irão tirar proveito deste julgamento”, ponderou a advogada.

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O que é o rol da ANS? 

A ANS é a agência, vinculada ao Ministério da Saúde, que regula o funcionamento dos planos de saúde no país. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma listagem divulgada pela ANS, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. 

A mais recente atualização do Rol aconteceu em 01 de abril de 2021, quando foram definidos os novos exames e tratamentos que passaram a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde. 

Quais podem ser as exceções ao Rol da ANS?

De acordo com Tatiana Viola de Queiroz, existe a possibilidade de questionar a decisão junto ao Supremo Tribunal Federal (STF), e há também a necessidade de verificação constitucional para entender se há a possibilidade de questionar o STF sobre a decisão tomada pelo STJ.

Para a especialista, caso não haja substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

• • A incorporação do procedimento não tenha sido indeferida expressamente pela ANS ao rol da saúde complementar;
• • Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• • Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), ou estrangeiros;
• • Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado e com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Tatiana Queiroz explica ainda que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existir para a cura do paciente outro procedimento eficaz e efetivo já incorporado ao rol e é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimentos extra rol.