Covid-19: Como criar e implantar um sistema de testes
Países terão de testar em massa para suspender suas quarentenas com segurança
O sars-cov-2, o vírus que causa a covid-19, é uma peça de maquinaria biológica bem simples. Ele se espalha com métodos parasitários pelas vias respiratórias dos seres humanos, muitas vezes sem provocar sintomas naqueles que os portam. Para algumas pessoas, porém, particularmente os mais velhos, o vírus é mortal. Essa combinação de propriedades torna a pandemia perigosa e difícil de deter. A doença já matou mais de 190 mil pessoas.
Até agora, todos os países que conseguiram reduzir a infecção da covid-19 a níveis sustentáveis se valeram, até certo ponto, do "distanciamento social" - ou seja, incentivaram ou forçaram as pessoas a ficarem em casa e se manterem afastadas umas das outras durante as saídas essenciais - para impedir que o vírus se espalhasse ainda mais. Além disso, muitas pessoas estão evitando sair de casa mesmo sem restrições, com medo de contrair a doença. Sem vacinas ou medicamentos terapêuticos, e sem garantia de tê-los, os países se veem diante de um futuro de imposições e suspensões de quarentenas a cada poucos meses, com as taxas de infecção caindo e subindo de acordo com as circunstâncias. O resultado será um número crescente de mortos, economias deprimidas e incertezas que minam a confiança. No entanto, esse quadro pode ser parcialmente minorado com testes extensivos para verificar a infecção pelo vírus. Os testes possibilitam que o governo acompanhe a doença, revelam quais medidas de distanciamento social funcionam e, com as pessoas que testam positivo em casa sob quarentena, instalam na população a confiança de que é seguro sair para a rua.
Economias de escala
Os Estados Unidos se encontram em uma situação particularmente difícil. Algumas partes de seu governo demoraram para reagir à pandemia e agora enfrentam altos níveis de infecção espalhados por todo o país. Em resposta, está se formando entre seus cientistas, economistas e autoridades de saúde pública o consenso de que, para suspender a quarentena de maneira segura, será necessário promover um aumento maciço na capacidade de testagem - instalando um sistema capaz de testar milhões de pessoas por dia. Um sistema de testes dessa dimensão jamais foi montado. E será caro. Custará dezenas, possivelmente centenas de bilhões de dólares só nos Estados Unidos. Mas poderá oferecer uma maneira de retornar a algo que se assemelhe à vida normal com alguma confiança de que a pandemia estará sob controle.
O objetivo desse novo regime de testes seria rastrear todos os portadores do vírus, para que as pessoas que apresentassem risco de propagação pudessem ser isoladas. Os contatos de qualquer pessoa que testasse positivo seriam rastreados e testados o mais rápido possível, para interromper outras cadeias de transmissão. Trevor Bedford, que estuda vírus e imunidade no Centro de Pesquisa em Câncer Fred Hutchinson, em Seattle, disse que aquilo que se sabe atualmente sobre o vírus sugere que o sistema precisa rastrear e isolar todos os contatos de uma pessoa infectada dentro de 48 horas após o teste positivo, para que se possa quebrar a cadeia de transmissão. Se os testes e rastreamentos conseguirem fazer isso, as pessoas poderão seguir suas vidas com segurança.
Atualmente, o teste aplicado para descobrir se alguém está infectado procura o próprio vírus usando uma técnica chamada transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR). O teste começa com o profissional de saúde enfiando um cotonete especial bem fundo no nariz ou na garganta do indivíduo a ser testado, para colher uma amostra de muco que pode conter o vírus. Essa amostra então é analisada por meio de um processo (transcrição reversa) que copia qualquer fragmento de RNA viral (a molécula na qual os genes do sars-cov-2 são escritos) e o reescreve em DNA, uma estrutura química mais fácil de manipular com métodos de testagem estabelecidos. Então se amplifica a quantidade de DNA presente (a reação em cadeia da polimerase) e, em seguida, passa-se a amostra por um detector para descobrir do que se trata. Também estão sendo planejados outros tipos de teste, que procuram anticorpos produzidos quando alguém entra em contato com o vírus. Estes testes também conseguem revelar quem foi infectado no passado.
O número de testes de todos os tipos que os Estados Unidos precisam realizar para suspender sua quarentena com segurança ainda está sob discussão. Os planos lançados nas últimas semanas por vários centros de pesquisa chegaram a valores bem diferentes. Todos são imensos. O estudo de um grupo de trabalho do Centro de Ética Edmond J. Safra da Universidade de Harvard, publicado em 20 de abril, sugere que os Estados Unidos precisarão testar entre 5 e 20 milhões de pessoas por dia, o que representa de 2 a 6% da população. Outro estudo, apresentado em 21 de abril por especialistas convocados pela Fundação Rockefeller, descreve ideias que podem levar os Estados Unidos a realizar 30 milhões de testes por semana ao longo de oito meses.
Dando a partida no motor
Não seria nada fácil. Até a publicação desta edição da revista The Economist, os Estados Unidos terão realizado mais de 4,5 milhões de testes para sars-cov-2 desde o início do processo, em fevereiro. Nas duas primeiras semanas de abril, o número médio de exames por dia apontou para uma soma de cerca de 1 milhão por semana. O país tem se esforçado muito para chegar a esse nível de testagem, então multiplicar os testes por 10 ou 100 será um grande desafio.
O plano Rockefeller sugere que os atuais números de testes nos Estados Unidos podem ser triplicados ao se trazer para o programa toda a capacidade laboratorial que já existe, mas que não está sendo utilizada. Isso exigiria identificar todos os laboratórios americanos que podem ser adaptados para a tarefa, providenciar as licenças regulatórias de que eles precisam e gastar muito dinheiro.
Alguns estados já estão fazendo isso. Aqueles com grandes universidades de pesquisa, como Massachusetts, que abriga, por exemplo, a Universidade de Harvard e o Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT), têm uma grande vantagem. O Broad Institute, iniciativa conjunta Harvard-MIT gerenciada por Eric Lander, um dos líderes do Projeto Genoma Humano, começou a fazer testes para o sars-cov-2 e, quando atingir a velocidade máxima, conseguirá fazer 1 milhão de testes por dia. Em outros estados, laboratórios comerciais podem ser mobilizados. A Wisconsin Exact Sciences, uma empresa especializada em diagnósticos de câncer, redirecionou grande parte de seus laboratórios para processar 20 mil testes de covid-19 por semana.
Outra maneira de aumentar a capacidade de testagem seria empregar mais dos chamados kits de testes rápidos. Essas caixinhas já são utilizadas para testar vírus em milhares de hospitais e clínicas em todo o mundo, e versões adaptadas foram introduzidas recentemente para detectar o sars-cov-2. Kits de testes rápidos podem processar amostras em cerca de 15 a 30 minutos. Impulsionar a produção desses kits seria útil para aumentar a capacidade de testagem em áreas rurais, por exemplo, onde a coleta e o envio de amostras para um grande laboratório central podem demorar muito. No entanto, as cadeias de suprimentos de eletrônicos e reagentes para esses kits dependem muito da China e, portanto, talvez não seja muito fácil produzir mais kits agora.
O salto de 3 para 30 milhões de testes por semana precisará de novos e grandes laboratórios da dimensão do Broad Institute espalhados por todo o país. Cada um deles processaria centenas de milhares de testes por dia, usando robótica e automação. Os testes também precisam ficar mais simples. A coleta de amostras para testes RT-PCR é invasiva e os próprios testes são complicados. Aumentar o processo para milhões de testes por dia é uma "missão impossível", de acordo com Severin Schwan, diretor executivo da Roche, gigante farmacêutica suíça que fabrica kits de teste rápido.
Outros métodos de testagem são possíveis, mas ainda não foram comprovados. Cientistas da Universidade Rutgers, em Nova Jersey, demonstraram recentemente uma maneira de procurar sinais do vírus em amostras de saliva (que são fáceis de obter), dispensando as coletas com cotonetes na garganta (que são notoriamente difíceis e desconfortáveis). Em 13 de abril, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA, na sigla em inglês) concedeu uma autorização de uso emergencial aos testes de saliva. Os kits de saliva genéricos que podem ser ajustados para a detecção da covid-19 já estão amplamente disponíveis e podem ser transportados para laboratórios de processamento em temperatura ambiente.
Toda essa nova infraestrutura de testagem exigirá pessoas treinadas, diz Scott Becker, da Associação Americana de Laboratórios de Saúde Pública. Grande parte do manuseio das amostras nos laboratórios é bem simples, para que as pessoas possam ser rapidamente treinadas para fazê-lo. Mas a análise dos resultados precisa ser feita por especialistas altamente preparados - e, em alguns estados, essas pessoas também precisam de licenças especiais. Os analistas atualmente disponíveis já estão trabalhando em turnos prolongados, diz Becker, e isso não pode se estender por toda uma pandemia que ficará "muito, muito tempo por aqui".
Enfiar o cotonete no nariz ou na garganta - ou mesmo coletar a saliva - de milhões de pessoas por dia também exigiria um grande número de novas contratações. Por enquanto, equipes da Guarda Nacional dos Estados Unidos têm ajudado em pontos críticos, como algumas prisões, e em locais de testes por drive-through. Além disso, os Estados Unidos ainda precisariam de 300 mil rastreadores de cadeias de transmissão, segundo outro grupo de especialistas que avaliaram esse assunto recentemente, para identificar aqueles que estiveram próximos de pessoas que estão infectadas. Mas novos rastreadores de contato podem ser treinados do dia para a noite; então, muitas das pessoas que de repente se viram sem emprego podem ser reposicionadas. São Francisco, por exemplo, colocou bibliotecários para executarem a tarefa. Os milhares de membros do Corpo da Paz que tiveram de voltar do exterior por causa da pandemia podem ser úteis nesse setor.
Também precisa ser garantido o fornecimento de reagentes e componentes necessários para executar milhões de testes por dia. Até agora, um dos principais obstáculos à produção em massa era a falta de um forte sinal por parte do governo federal de que seria necessário aumentar o fornecimento - o que só mudou em 21 de abril, quando o Congresso aprovou um gasto de US $ 25 bilhões em testes. Os dois principais fornecedores de cotonetes ambulatoriais dos Estados Unidos, Copan e Puritan, produzem juntos apenas 6 milhões de unidades por semana. A Roche diz que atualmente é capaz de fornecer "milhões" de testes por mês. No entanto, o fato de uma empresa como a Roche ainda estar pensando em termos de testes por mês, e não de testes por dia ou por semana, sugere que há um longo caminho pela frente.
Paul Romer, professor da Universidade de Nova York e vencedor do Prêmio Nobel de Economia de 2018, também assessorou o estudo da Fundação Rockefeller e disse que os laboratórios das universidades já demonstraram que poderiam contornar problemas de suprimento na preparação dos testes. "Se você observar os gargalos nas cadeias dos reagentes, vai ver que as pessoas encontraram outros reagentes pelos quais podem substituir os aprovados pela FDA. Essas pessoas demonstraram que você nem precisa fazer a extração de RNA [a partir de amostras coletadas por cotonetes na garganta] que requer esses reagentes". Liberar universidades e instituições de pesquisa da burocracia seria crucial, acredita ele, para garantir que quaisquer novas eficiências e descobertas que simplifiquem ou acelerem os testes possam se espalhar rapidamente.
Sem parar
A expansão da infraestrutura de testagem também enfrentará obstáculos regulatórios. Por exemplo, os cotonetes ambulatoriais despachados para teste são classificados como risco biológico nos Estados Unidos e exigem contêineres e protocolos de remessa especiais. Criar e gerenciar uma quantidade sem precedentes de testes em um espaço tão curto de tempo também exigirá muita coordenação. O grupo de Harvard propõe a formação pelo governo federal de um Conselho de Testes de Pandemia para supervisionar essas decisões. Esse conselho seria composto por empresas, governo e universidades e receberia poderes para supervisionar a construção da capacidade laboratorial e garantir o fornecimento e a distribuição dos materiais necessários para a realização dos testes.
O custo de tudo isso? O grupo de Harvard estima algo em torno de US $ 15 bilhões por mês. E o programa precisaria estar em operação por um ano ou mais, dependendo de quando (e se) tratamentos e vacinas ficarem disponíveis. Esse preço pode parecer preocupante, mas a quarentena custa muito mais. As estimativas colocam o custo da pandemia para os Estados Unidos na casa dos US $ 400 bilhões por mês. Dada a alternativa, construir o maior sistema de exames médicos que o mundo já viu é mixaria.
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