O que sabemos sobre a mistura de doses na imunização contra a covid-19?
França e Alemanha misturam vacinas contra covid; no entanto, ainda não há pesquisas que comprovem segurança e eficácia no uso de imunizantes diferentes por uma mesma pessoa contra o coronavírus
SÃO PAULO - Governos e cientistas correm contra o tempo em busca de alternativas para frear o novo coronavírus. O Reino Unido, primeira nação do mundo ocidental a iniciar a campanha de imunização contra a covid-19, no início até autorizou o adiamento da aplicação da segunda dose para tentar proteger ao menos parcialmente a maior parcela possível de sua população. Também autorizou, em raras ocasiões, que cidadãos recebessem imunizantes contra a covid-19 de diferentes fabricantes, abrindo uma discussão sobre eficácia e segurança na chamada intercambialidade de vacinas.
Agora, autoridades sanitárias da França e da Alemanha têm recomendado que seus cidadãos de, respectivamente, menos de 55 e 60 anos e que já tomaram a 1ª dose da vacina de Oxford/Astrazeneca contra a covid-19, recebam como 2ª dose um imunizante diferente do primeiro. Nesse caso, a escolha preferencial recai sobre a Pfizer ou a Moderna. A combinação, que surpreendeu especialistas, tem sido receitada para reduzir o risco de coágulos, entre os mais jovens, relacionado ao produto de Oxford.
No Brasil, o Plano Nacional de Imunização (PNI) prevê a aplicação de doses da Coronavac, produzida pelo Instituto Butantan em parceria com a farmacêutica chinesa Sinovac, da vacina da Oxford/Astrazeneca produzida pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Brasil, imunizantes também oferecidos pelo consórcio Covax Facility, e a ComiRNAty, vacina da Pfizer/BioNTech, a terceira a ser utilizada no País. Além de contratos negociados com outros laboratórios.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) não recomenda a mistura de vacinas diferentes. Ainda não há estudos sobre as possíveis consequências dessas combinações. No início do ano, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) afirmou que "estudos clínico em andamento não contemplam a previsão de intercambialidade de vacinas. De acordo com especialistas ouvidos pelo Estadão, essa é a melhor conduta de vacinação.
Mesmo sendo indicadas para proteção contra uma mesma doença, as imunizações possuem diferentes métodos de formulação. "As características das vacinas, as plataformas e a composição delas nem sempre são as mesmas. Com relação às vacinas contra a covid-19, algumas têm características parecidas e outras totalmente diferentes. Sem pesquisas que demonstrem a possibilidade de intercambialidade, como regra geral, o ideal é sempre manter o esquema vacinal com o mesmo produto para primeira e segunda dose", afirma Juarez Cunha, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).
Cunha explica que as tecnologias da Coronavac e a vacina de Oxford, que foram as primeiras disponíveis no Brasil, são diferentes e não há nenhum estudo de intercambialidade entre elas até agora. A primeira usa uma versão inativada do vírus, método usado em grande parte dos imunizantes administrados no Brasil. A segunda é tem como base o fator viral.
"Fica muito difícil afirmar que não seria um problema misturar as doses de vacinas. Não é só somar e dividir a porcentagem de eficácia de cada vacina, é preciso pesquisa clínica para responder sobre segurança e eficácia", afirma. "Se fossem duas vacinas de mRna mensageiro, por exemplo, como a da Pfizer e da Moderna, que utilizam versão sintética do material genético do SARS-CoV-2, talvez não viria a ser um grande problema por serem vacinas de mesma plataforma. Mesmo assim, estudos são necessários".
Na França, a decisão de intercambialidade deve afetar 530 mil pessoas com menos de 55 anos que já tomaram a 1ª dose da vacina da Oxford/Astrazeneca entre o início de fevereiro e meados de março. A Alta Autoridade de Saúde, um painel de especialistas que aconselha o governo francês, disse que a 2ª dose deve ser de vacinas baseadas na tecnologia de RNA, como a da Pfizer e a da Moderna.
Casos excepcionais
No entanto, admite Cunha, a falta de vacinas da mesma marca para concluir a segunda dose é uma possibilidade a ser cogitada: "Se aplicar a vacina e no período para segunda dose não tiver mesmo produto, é preciso levar em consideração qual é o risco maior: ficar sem a segunda dose ou aplicar de outro fabricante, mesmo sem saber se essa conduta levaria a resposta esperada ou segurança, por serem produtos diferentes".
Ana Karolina Barreto Marinho, especialista da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai) lembra que os estudos que mostram que a vacina da covid-19 foi eficaz são aqueles realizados pela própria fabricante com doses e intervalos específicos. "Quando falamos de intercambialidade, ou seja, dar segunda dose de outro fornecedor, o objetivo é o mesmo, é a produção de anticorpos, é o estímulo das células do sistema imune contra o mesmo agente, mas o produto é diferente. Não há estudos, e vai demorar bastante para saber se usar uma tecnologia na primeira dose e outra na segunda interferirá na eficácia e na segurança; não sabemos quais eventos adversos podemos esperar", afirma.
Ana Karolina alerta que em casos excepcionais de urgência em que o indivíduo não possa receber a segunda dose do mesmo fabricante, a intercambialidade pode ser realizada, mas é preciso observar como será a eficácia e efeitos a longo prazo. "É preciso observar se vão produzir anticorpos da mesma maneira que o grupo que não trocou de marca, e os efeitos colaterais, caso venham a aparecer. Será preciso levar em conta todos os riscos. A gente não sabe ainda o que pode acontecer, por exemplo, se misturar doses de vacinas de covid-19 de vírus inativado e de mRNA", explica.
Conhecer a segurança e a eficácia de esquemas combinados é muito importante. "No caso da covid-19, há um estudo dessa natureza em andamento que investiga a intercambialidade entre a vacina de Oxford com a segunda dose do imunizante russo, Sputnik V", lembra Daniel Peixoto de Albuquerque, médico cardiologista e superintendente de Provimento em Saúde da Central Nacional Unimed (CNU). Ambas as vacinas usam a mesma tecnologia de fator viral, mas com composições diferentes. Enquanto a da AstraZeneca usa adenovírus de chimpanzé, a Sputnik V usa adenovírus de humanos.
Outra discussão em andamento é que apesar da maioria das vacinas desenvolvidas serem de dose dupla, alguns países, como Reino Unido, avaliaram optar por aumentar a cobertura da população a princípio com uma dose, atrasando a segunda dose e dando imunidade parcial para uma parcela maior de expostos, em função do surgimento de variantes do coronavírus - como as descobertas no Reino Unido e na África do Sul. "Uma dose reduzida também tem sido considerada. Ainda assim, no atual cenário, autoridades globais fortaleceram nos últimos dias que a prática não é recomendada, sem maiores evidências científicas", afirma o especialista.
Combinação de vacinas
A efetividade de quaisquer combinações deve ser avaliada no âmbito científico. "Vacinas existentes foram testadas durante mais tempo, em diferentes populações, e os tipos de mecanismo de imunização eram quase sempre únicos ou, se diferentes, aplicados em populações distintas a exemplo das vacinas Salk e Sabin para a poliomielite. Alguns países usam a Salk e outros a Sabin, raramente existindo a combinação entre elas, como estratégia de imunização", pondera Albuquerque.
Renato Kfouri, presidente do Departamento de Imunizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) concorda com a necessidade de estudos. "Sempre que se desenvolvem vacinas novas, especialmente com tecnologias diferentes, é preciso ter pesquisas de intercambialidade entre os diferentes produtores."
Embora seja prudente iniciar e finalizar o esquema vacinal com um mesmo produto, há ressalvas. "A mesma precaução manda, porém, que quando você não tem o mesmo produto que aplicou a primeira dose porque acabou e só tem de outro fabricante ou você desconhece o produto que foi aplicado, entre deixar o indivíduo desprotegido e dar segunda dose e fazer a intercambialidade, a regra da vacinologia é que vacine a pessoa com marca que esteja disponível", acrescenta Kfouri.
Com o passar do tempo, muitos produtores vão surgindo e estudos de intercambialidade mostram que é possível administrar a primeira dose de um fabricante e a segunda, de outro. "A intercambialidade já ocorre para vacinas de meningite ACWY, meningite C, pneumocócica, catapora, hepatite A e B, sarampo e penta. Porém, ainda não temos estudos de intercambialidade com vacinas de HPV e rotavírus, por exemplo", complementa o especialista.
Na opinião de Kfouri, outro dado a ser considerado é sobre a aplicação simultânea da vacina da covid-19 com outras imunizações. "A campanha da gripe será uma grande questão no hemisfério sul, porque vai coincidir a vacina da covid-19", afirma.
