O tratamento do câncer de mama e seus efeitos na saúde óssea das mulheres em menopausa
O câncer de mama é um dos tumores mais frequentes no sexo feminino e sua prevalência aumenta após a menopausa. Além do tratamento cirúrgico, o câncer de mama pode ser abordado com quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. A hormonioterapia é uma forma de tratamento indicada quando há a expressão de receptores de hormônios (estrogênio e/ou progesterona) nas células tumorais. Ela pode ser feita através de medicações que bloqueiam o receptor hormonal (tamoxifeno), ou através de medicações que diminuem a produção de estrogênio no organismo, conhecidas como inibidores da aromatase. Atualmente, nas mulheres em menopausa, os inibidores da aromatase têm sido considerados o tratamento de primeira linha. Os inibidores da aromatase utilizados contra o câncer de mama são: o anastrozol, o letrozol e o exemestano.
Enquanto o tamoxifeno confere certa proteção para os ossos, os inibidores da aromatase aceleram a perda óssea, tanto em coluna como no fêmur, com aumento da incidência de fraturas. Além disso, a menopausa, por si só, causa perda progressiva da massa óssea. Por isso, nas mulheres em menopausa que usam inibidores de aromatase, o acompanhamento da massa óssea é fundamental, sendo a densitometria óssea o principal exame para detecção de baixa massa óssea (osteopenia e osteoporose). Nesse grupo de mulheres, vários estudos clínicos demonstraram benefícios do uso de medicações que atuam na massa óssea, conhecidas como bifosfonatos. Entre os benefícios estão: a diminuição da recidiva do câncer nos ossos, a melhora da sobrevida das pacientes, a melhora da massa óssea e a menor incidência de fraturas.
Recentemente, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou uma guia com recomendações para o uso dos bifosfonatos nas mulheres em menopausa em tratamento para câncer de mama. Entre os tipos de bifosfonatos, o guia destacou que há evidências consistentes para o uso de uma medicação via oral, o clodronato, e também para o uso do ácido zolendrônico, que é injetável. Esta via costuma melhorar a adesão da paciente ao tratamento, já que causa menos efeitos colaterais gastrointestinais do que os bifosfonatos orais. Recomenda-se a aplicação endovenosa a cada seis meses do ácido zolendrônico, na dose de 4 mg, durante 3 a 5 anos, quando a paciente encontra-se em tratamento adjuvante. Uma complicação importante do uso dos bifosfonatos, embora incomum, é a chamada osteonecrose da mandíbula, geralmente associada ao uso das doses mais elevadas, que são as doses utilizadas para o tratamento das metástases ósseas. Recomenda-se que um odontologista especializado avalie periodicamente as pacientes oncológicas em uso de bifosfonatos, a fim de identificar precocemente as alterações suspeitas em cavidade oral e iniciar o tratamento dessa complicação.
O guia da ASCO também considera o uso de uma outra medicação que oferece proteção óssea, o denosumabe. Já está demonstrada, nas mulheres em menopausa em tratamento com inibidores de aromatase, a diminuição do risco de fraturas com o uso do denosumabe, porém há menos dados relacionados à sobrevida dessas pacientes, quando comparados aos dados existentes com o uso dos bifosfonatos.
Especificamente em relação à proteção da massa óssea, deve-se reforçar às pacientes a necessidade do cálcio, mineral essencial para os ossos. O cálcio é encontrado principalmente em alimentos lácteos (leite e seus derivados); esses alimentos devem ser consumidos diariamente. Em caso de baixa ingestão alimentar de cálcio, pode ser feita a suplementação através de comprimidos, sendo a dose diária recomendada em torno de 1.000 mg.
Muito importante para a massa óssea também é a vitamina D, que auxilia na absorção do cálcio. Os níveis de vitamina D na população brasileira têm sido mais baixos que o desejável, principalmente nos meses de inverno. A recomendação geral para as mulheres em menopausa com baixa massa óssea é a suplementação de vitamina D, em torno de 10.000 UI por semana. Porém, a dose da suplementação pode variar, conforme análise dos níveis séricos de vitamina D de cada paciente. Vale ressaltar ainda que a vitamina D, além do seu papel nos ossos, pode impedir a proliferação de células cancerosas na mama. Há evidências de que níveis adequados de vitamina D podem melhorar a sobrevida das pacientes portadoras de câncer de mama.
Por fim, recomenda-se que toda paciente em tratamento para o câncer de mama mantenha hábitos de vida saudáveis. A prática de atividade física é fundamental, tanto para a preservação da massa óssea e da massa muscular, quanto para a redução do risco de recidiva do câncer.
Texto: Dr. Fabricio Augusto Martinelli de Oliveira, oncologista, e Dra. Juliana Kaminski, endocrinologista.
Referências bibliográficas:
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