Estímulos elétricos atuam
contra a dor

Um eletrodo, fios e uma bateria implantados no corpo de um paciente conseguem interferir na dor, agindo nos caminhos que o estímulo percorre no nosso corpo. É isso que fazem os tratamentos de neuromodulação, como o Spinal Cord Stimulation (estimulação medular espinhal). Em tratamentos da dor crônica, existem procedimentos que buscam interromper as vias de condução à sensibilidade, ou seja, nos caminhos que o estímulo percorre no nosso corpo para informar ao cérebro que algo está errado, para que ele mande de volta a mensagem da dor. "É uma alternativa denominada de neuromodulatória, através da qual conseguimos fazer com que a interpretação da dor seja modificada", explica o neurocirurgião Cláudio Corrêa, especializado no tratamento da dor aliado à neurologia funcional, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital 9 de Julho de São Paulo e presidente do Instituto Simbidor.

Tudo isso é feito com a implantação de um eletrodo que, conectado a uma bateria, também implantada no paciente, dará pequenos choques elétricos na área, atuando na informação da dor. É como se atrapalhasse o caminho. Corrêa explica que há três locais diferentes para a aplicação: no sistema nervoso chamado periférico, na medula e no córtex cerebral. "Em uma lesão no braço, por exemplo, é implantado um eletrodo no local (sistema periférico) que não deixará que a informação saia dali, vá até a medula e ao cérebro, causando assim a dor. Afinal, o caminho que a dor percorre passa pela medula e depois no cérebro", explica.

Onde aplicar os
eletrodos?

O método de implante no sistema nervoso periférico é usado mais raramente e quando a lesão é bem localizada. O mais comum é que o eletrodo seja implantado na medula ou no cérebro. Na medula, ele tem a finalidade de ativar neurônios na parte superior, evitando que o estímulo da dor chegue ao córtex cerebral, onde identificamos a sensação. A dor faz dois caminhos, um de ida e outro de volta. Quando martelamos o dedo, por exemplo, a informação sai dali, vai até a medula e então ao cérebro - somente aí percebemos a dor. Logo em seguida, o cérebro começa o caminho de volta, produzindo substâncias que são nossos analgésicos naturais, como a serotonina e a endorfina. Quando a dor é crônica, é como se o estímulo inicial ficasse gravado - e isso passa a ser uma doença. Por isso, a neuromodulação atua na informação desta dor no nosso corpo, impedindo seu caminho entre medula e cérebro. Já quando se implanta no cérebro, sua função é justamente estimular essa produção, essa resposta com analgésicos naturais, a via descendente da dor.

A evolução de eletrodos
e baterias

A neuromodulação é uma técnica relativamente nova, tem cerca de 50 anos, e é constantemente atualizada, como revela o neurocirurgião Cláudio Corrêa, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital 9 de Julho, de São Paulo. O tamanho do eletrodo e da bateria vem diminuindo consideravelmente, e a duração da bateria, aumentando. Hoje, um paciente pode ficar com estes equipamentos por até nove ou dez anos implantados em seu corpo. Antes, era preciso trocar a cada dois. Hoje, o eletrodo tem o tamanho próximo ao da ponta de uma caneta, e a bateria é como uma caixa de fósforos, só que bem mais fina. "Além do tamanho reduzido, são feitos de materiais que não provocam nenhuma reação orgânica", diz o médico. Segundo Corrêa, há estudos em andamento que procuram evidenciar áreas em que neurofisiologicamente consegue-se obter melhores resultados.

A neuromodulação é também usada para tratar doenças psiquiátricas, como TOC (transtorno obsessivo compulsivo), movimentos involuntários, como os identificados na doença de Parkinson, dependência de drogas, anorexia e até obesidade.

O implante dos
equipamentos é feito via
cirurgia

Neurocirurgiões explicam que a neuromodulação é uma técnica considerada invasiva pela necessidade de cirurgia. Apesar de seus riscos serem “baixíssimos”, o neurocirurgião Cláudio Côrrea esclarece que sempre, inicialmente, se tenta controlar a dor com procedimentos mais simples, medicamentos e outras terapias. Quando o tratamento não é suficiente ou o paciente não responde corretamente aos fármacos, recorre-se a procedimentos mais complexos.

O implante dos eletrodos pode ser feito por uma punção, com anestesia peridural - na coluna - ou através de uma abertura do osso no crânio, muitas vezes com o paciente acordado, já que o cérebro é indolor. O eletrodo fica no cérebro conectado a uma bateria localizada abaixo da clavícula, perto da axila, por um conjunto de cabos. Além disso, é uma cirurgia totalmente reversível, tudo pode ser retirado do paciente. Corrêa, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital 9 de Julho, de São Paulo, diz que já existe, inclusive, carregadores de bateria que funcionam externamente. É só o paciente se aproximar do carregador e pronto. Na maioria dos casos, os pacientes precisam refazer a cirurgia depois de cinco ou dez anos para trocar a bateria.

Saiba o que é a
estimulação magnética
transcraniana

Apesar de novo, a estimulação magnética transcraniana é um procedimento que ganha cada vez mais destaque entre os neurologistas. O método consiste em emitir ondas magnéticas através de bobinas colocadas próximas ao crânio e gerar estímulos que possam ativar neurônios específicos que inibirão a dor.

É uma estimulação não invasiva, mas cujos resultados ainda estão sendo estudados, segundo o neurocirurgião Cláudio Corrêa. Como nada é implantável, o paciente vai até a clínica ou hospital, recebe a estimulação e volta para a casa. Por dois meses, ele retorna duas vezes por semana à clínica ou hospital. "O problema é que limita a vida do paciente, que precisa retornar diversas vezes para receber a estimulação. Se passar dos dois meses, por quanto tempo o paciente que sofre de dor crônica precisa voltar? Há um desafio ainda para desenvolver este mecanismo. Há, no entanto, bons resultados em tratamento de fibromialgia e outras dores”, diz Corrêa.

Veneno de cascavel e
toxina de caramujo
contra a dor

Cientistas ao redor do mundo nunca pararam de buscar na natureza soluções para inúmeras doenças. Dois exemplos, diz o neurocirurgião Cláudio Corrêa, são as propriedades analgésicas identificadas em veneno de cobra cascavel e em uma toxina de um caramujo marinho. "No Instituto Butantan, se estuda há bastante tempo moléculas derivadas do veneno de cobra cascavel, que parecem ter um poder intenso de analgesia, muito mais forte que a morfina. E já se identificou também uma propriedade da toxina do caramujo de poder analgésico, mas a aplicação disto aqui no Brasil ainda não é viável", afirma.

A fisiatra Lin Tchia Yeng, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da USP, acrescenta que há diversos estudos em andamento relacionados à descoberta de analgésicos mais potentes, que atuem no cérebro. Uma revolução no tratamento da dor crônica, por exemplo, é o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes, cujas propriedades atuam no sistema inibidor da dor - níveis de serotonina e endorfina, por exemplo.

O efeito analgésico do
videogame

Estudo divulgado pela American Pain Society revelou que crianças e adultos com dor aguda ou crônica que jogaram videogame durante o tratamento tiveram maior benefício analgésico e diminuíram os níveis de ansiedade. Da mesma forma que níveis altos de estresse podem piorar a dor, especialistas acreditam que a distração e o prazer estão também ligados à percepção da dor. "Este ambiente virtual produziu um efeito de modulação", disse Jeffrey Gold, Ph.D e professor de anestesiologia e pediatria da Universidade da Califórnia (EUA). "O foco fica no jogo, e não na dor ou no procedimento médico do momento, enquanto a realidade virtual dos jogos provoca outras sensações visuais". Acredita-se que, distraídos, estimulados visualmente e fisicamente por estes jogos, os pacientes desenvolvem uma tolerância maior à dor. Os cientistas, porém, ainda têm dúvidas quanto à maneira pela qual isso ocorre, mas defendem que qualquer distração é sempre melhor do que nenhuma na minimização da dor.

No Brasil, uma clínica de fisioterapia em Lajeado (RS) decidiu, como parte de um estudo qualitativo, incluir jogos de Nintendo WII durante o tratamento dos pacientes e observou que, com o tempo, a resposta e a atenção eram bem melhor do que anteriormente. Os pacientes ficavam distraídos enquanto jogavam e suportavam melhor as dores e o tratamento em si. "Os resultados obtidos com este estudo evidenciaram a satisfação proporcionada pelo uso dos jogos eletrônicos, maior captação da atenção dos pacientes, melhora na dedicação ao tratamento, aumento de estímulos e distração quanto ao tempo real das sessões, além de haver a mesma reabilitação proporcionada pelo tratamento tradicional", comenta Tiago Bresciani, um dos autores do estudo realizado como trabalho de conclusão do curso de Administração da Univates.

Quebra-cabeças e
charadas que aliviam

Em janeiro deste ano, o pesquisador Jason Buhle divulgou na revista Psychological Science que seu estudo, realizado como parte de sua tese de doutorado na Universidade de Columbia (EUA), identificou que quando há distração, há menos dor. No experimento, 33 participantes foram submetidos a leves dores em seus braços através de um dispositivo de aquecimento e reportaram que sentiram menos desconforto quando tinham que realizar tarefas de distração, como quebra-cabeças e charadas, ao mesmo tempo em que a dor era aplicada. Além das tarefas, o grupo também recebeu cremes placebo e, quando usado simultaneamente aos testes de distração, a sensação de dor era ainda menor. "É claro que a distração é muito poderosa. Tanto o placebo quanto a distração foram eficazes para reduzir a dor. Você pode combiná-los e não se perde nada", disse Buhle.

Há remédios sob medida

A dor é uma experiência sensitiva e extremamente individual. Devido à particularidade dos tratamentos e às distintas respostas dos indivíduos - cada um com seu DNA - a um mesmo medicamento, a ciência espera, um dia, conseguir criar medicamentos específicos para cada paciente. Quantidade e tipo de cada remédio, dose ideal, horário em que deve ser administrado para melhor absorção, gerar o mínimo de efeito colateral possível - tudo isso seria possível com base na nossa informação genética, acredita-se. "Isso seria válido para todas as doenças. No futuro, vamos entender mais a biologia de cada indivíduo, conseguir definir dose e horário ideais para melhor efeito terapêutico em cada um, evitar danos de efeitos colaterais, enfim, tudo se baseando no metabolismo individual", acredita o neurocirurgião Cláudio Corrêa, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital 9 de Julho, de São Paulo.

Em 2010, o pesquisador Clifford Woolf, PhD e professor de neurologia e neurobiologia da Harvard Medical School (EUA), afirmou que o tratamento da dor com analgésicos direcionados com base na predisposição genética de um indivíduo a determinadas condições de dor provavelmente se tornaria uma prática comum em dez anos. "Entender a base genética para a dor nos levará a descobertas revolucionárias de novas drogas analgésicas", disse durante o 29º Encontro Anual da Sociedade Americana de Dor, em Baltimore.

Espelho para tratar a
dor fantasma

Dor no membro fantasma é aquela sentida numa parte do corpo que sofreu amputação. Por uma falha, o cérebro tarda a registrar que aquele membro não existe mais e, como se estranhasse a falta de estímulos vindos daquela parte, manda informações de dor. "Antes da amputação, houve tanto estímulo que é como se a dor ficasse impregnada nos receptores e, mesmo na ausência do órgão, o cérebro não reconhece isso", explica Moisés Cohen, chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp e presidente da Sociedade Mundial de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e trauma Desportivo, e diretor do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte.

Uma terapia testada no Camboja utiliza um espelho para tratar estes pacientes, tanto os que sentem dor quanto os que apenas sofrem da sensação do membro fantasma - sem dor, mas sentem que ele ainda está ali. Cohen explica que funciona como uma terapia cognitivo-comportamental, cujo objetivo é reeducar o cérebro, enganando-o com o reflexo do membro intacto para que ele enxergue dois membros saudáveis. Com isso, ele para de mandar estímulos dolorosos, como se reorganizasse a região do cérebro que antes estava estranhando a falta de estímulos vindos da parte amputada.

Existe até roupa antidor

Já existem no mercado as chamadas roupas antidor. Elas funcionam como um pano que esquenta, que gera calor. Quem tem dor nas costas normalmente usa bolsa quente e se sente melhor, porque a vasodilatação, causada pelo calor, relaxa o músculo, como se fizesse uma massagem no local. As roupas antidor funcionariam da mesma maneira. "Óbvio que não funciona com todo mundo, mas, num contexto geral, melhor usar do que não usar. É uma forma de relaxar aquele local dolorido" diz a fisiatra Lin Tchia Yeng, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da USP.

O neurocirurgião Cláudio Corrêa explica que esses produtos emitem um calor superficial que incita receptores na pele a inibir a propagação da dor.

Cirurgia contra a pior dor

Encarada como a pior dor do mundo por sua intensidade, a neuralgia do trigêmeo, um par de nervos cranianos ligados à sensibilidade da face que tem três ramos (oftálmico, maxilar e mandibular), atinge de duas a cinco a cada 100 mil pessoas. Há casos de suicídio de pacientes que sofrem desta doença que provoca uma dor rápida, de poucos segundos de duração, mas extremamente violenta. A dor é tão inesquecível que pessoas são capazes de relatar com detalhes as circunstâncias do momento mesmo que o episódio doloroso tenha ocorrido muitos anos antes.

Quando o tratamento medicamentoso não tem a resposta esperada, pode-se recorrer ao cirúrgico. “O procedimento é abrir a base do crânio para acessar o trigêmeo, introduzir um cateter e fazer uma compressão do nervo", explica o neurocirurgião Cláudio Corrêa. Para isso, na ponta do cateter, existe um balão, que é inflado e distendido no gânglio que dá origem ao nervo e, depois, esvaziado e retirado. A compressão interrompe a circulação por cerca de 50 segundos, neutralizando a área, e faz desaparecer a dor em choque.

Corrêa já utilizou esta técnica de compressão com o balão em 1,6 mil pacientes e afirma que em 70% dos casos a dor sumiu para sempre. E esse procedimento pode ser repetido caso não tenha sido suficiente da primeira vez.

Aposte em acupuntura,
hipnose e terapia contra
dor nas costas

Para cada tipo de dor, o tratamento é diferente, defende a fisiatra Lin Tchia Yeng, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da USP. Não se pode dizer que determinado medicamento vai servir com certeza para determinada dor, já que cada organismo reage de um jeito, e cada dor tem uma origem distinta, podendo estar ligada a doenças como o câncer ou a questões psicológicas. "Um paciente que tem dor nas costas por anos, por exemplo, pode ser tratado com medicação, com reabilitação, com aparelho de onda de choque. Tudo junto ou de uma única maneira. Não é para todo mundo que o RPG (reeducação postural global) dá certo. Por isso, não podemos dizer que existe um tratamento padrão"

Lin explica que, em uma equipe, há vários profissionais que atuam em diferentes frentes. Pode-se usar técnicas cognitivo-comportamentais, tentando mudar a percepção da dor no paciente através da mudança de comportamento, hipnose, acupuntura, entre outras. Dor nas costas, segundo ela, é metade física, metade psicossocial e, assim, não se pode somente tratar o físico sem a terapia cognitiva, educando a pessoa para lidar com a dor e o estresse que está ligada a ela. "Não é que a pessoa somatiza o estresse, mas sim que este estado emocional compromete a área do cérebro que está relacionada com a dor", explica.

Tratamento por ondas de
choque

Ultrassom, ou eletroterapia, é como bolsa de água quente: aproveita a analgesia para melhorar a dor. Muito utilizado para quebrar cálculo renal, as famosas pedras no rim - que, aliás, provocam uma das piores dores descritas na literatura médica, a cólica renal - têm sido usadas também para tratar lesões de músculo, tendinopatias, entre outras. Lin Tchia Yeng, fisiatra do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, explica que as ondas conseguem penetrar profundamente no tecido, atuando na circulação. Quando ativam a circulação, a dor melhora. "O ultrassom provoca o aumento da vascularização do local e, assim, são liberadas substâncias que atuam com efeito analgésico" resume Moisés Cohen, chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, presidente da Sociedade Mundial de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Trauma Desportivo.

PRP: um tratamento
polêmico

PRP é a sigla para Plasma Rico em Plaquetas, um tratamento novo e constantemente discutido. A intenção é acelerar a cura de lesões de atletas e pacientes em geral com uma concentração de células reparadoras de seu próprio sangue. O procedimento envolve processar em uma centrífuga de 15 ml a 30 ml de sangue retirados do paciente e separar as plaquetas - células do sangue responsáveis por liberar as proteínas e outras substâncias envolvidas no processo de cura e de cicatrização que o próprio corpo produz. Essa parte com a concentração de plaquetas é então reinjetada no corpo, diretamente na área danificada, acelerando o crescimento de novas células, a formação de alguns tecidos e, consequentemente, a recuperação da lesão.

Malcon Carvalho, fisiatra do grupo de Medicina Esportiva do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, é um defensor deste procedimento e afirma que o processo de recuperação da lesão acelera em até 40%. "Tenho tido bons resultados para lesão muscular aguda quando há ruptura, estiramento do músculo. Mas reconheço que a literatura ainda é conflitante em relação ao PRP, e sua aplicação exige alta tecnologia, que poucos lugares dispõem, pelo menos aqui no Brasil".

Moisés Cohen, presidente da Sociedade Mundial de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Trauma Desportivo, acredita que o PRP tem sido usado de forma exagerada apesar de, segundo ele, não haver comprovação científica de que funcione. No entanto, ele reconhece que há pacientes que apresentam melhora.

Gelo, calor e ultrassom

O velho e bom gelo e a clássica bolsa de água quente, que todo mundo já usou, nunca sairá de moda, por mais que a tecnologia avance. Mas hoje há máquinas de aplicação de frio ou calor de forma localizada - por meio de botas, joelheiras, cotoveleiras, pelos quais passam fluidos frios ou quentes.

Além disso, há dezenas de aparelhos criados para tratar lesões que simulam calor ou frio, afirma o neurocirurgião Cláudio Corrêa. A diferença é que, com o gelo num saco plástico e a bolsa de água quente, a penetração do efeito é menor, mais superficial. Já os aparelhos de ultrassom, laser e corrente russa atuam como produtores de calor, mas de forma mais profunda, como se fosse um supergelo ou uma superbolsa. "Antigamente só se usava gelo ou calor, que continua sendo importante, mas os novos aparelhos atuam de maneira profunda no tecido como um analgésico e antiinflamatório", diz Cohen. O tratamento com ondas de choque, por exemplo, foi amplamente utilizado em atletas nas Olimpíadas de Pequim.

Um scanner dos
movimentos do atleta

Com a intenção de não só curar uma lesão e a dor provocada por ela, a medicina tem evoluído para evitar que as lesões ocorram. Um dos aparelhos que tem chamado a atenção e evolui constantemente são os que estudam a mecânica dos movimentos dos atletas. Eles realizam uma avaliação biomecânica. "Dor na prática do esporte é um sinal de sobrecarga. Atletas muito jovens já sofrem com dores importantes nas articulações", diz Moisés Cohen, chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo e presidente da Sociedade Mundial de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Trauma Desportivo.

Ortopedistas e médicos do esporte explicam que é importante, no atleta, que se entenda exatamente os gestos feitos durante a prática, as regiões do corpo que podem estar sobrecarregadas e corrigir o movimento antes que se provoque a lesão. Muitas vezes, no entanto, é a lesão que leva a essa análise, com uso de scanner. "Coloca-se sensores nas áreas que se quer examinar e, detectados por câmeras, conseguimos visualizar os movimentos dos atletas". Cohen e Malcon Carvalho, fisiatra do grupo de Medicina Esportiva do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, concordam que são equipamentos efetivos, mas caros e de pouca utilidade no dia a dia, já que são enormes e obrigam que o atleta vá até uma clínica ou hospital para fazer os exames. A revolução virá mesmo, pensa Malcon, quando surgir um aparelho de análise de movimento que seja usado sem alterar a rotina do atleta, que possa se aplicar em um time de futebol inteiro e que reproduza seus movimentos sem fios ou roupas diferentes, sem nada preso à cintura.

A polêmica terapia por
sinal pulsado

Terapia por sinal pulsado (TSP) é um tratamento feito por equipamento que emite ondas biomagnéticas, de intensidade baixa, com o objetivo de estimular a regeneração de células de cartilagem da articulação e de tecidos conjuntivos (tendões e ligamentos). Além de ser usado para tratar artroses, tendinites e traumas agudos, é também aplicado no tratamento de lesões esportivas. Com o tempo, a cartilagem, nosso amortecedor natural e cuja função é absorver o impacto de movimentos simples, como caminhar, pode desgastar, provocando dores. Com a TSP, as ondas criam um campo magnético na área afetada e estimulam a atividade das células das cartilagens. Os sinais estimulam a troca de cargas e, assim, o que se espera, é a regeneração do tecido. A técnica, no entanto, é tema de diversos estudos e não é consenso entre os médicos.

O controle é do paciente

Paciente no controle da analgesia (PCA) é um método moderno de dar ao paciente o controle de sua dor em pós-operatório. Consiste na colocação de um cateter peridural, na região da coluna, que por dois ou três dias fica ligado a uma bomba com um reservatório de analgésico. Esta bomba injeta, com o controle do próprio paciente, através do aparelho PCA (Patient Controlled Analgesia), uma dose de morfina que cai diretamente na corrente sanguínea, agindo de forma mais rápida. Para a segurança do próprio paciente, há um limite máximo de doses calculado e programado pelo médico. "O interessante é que o paciente aplica de acordo com a dor que ele sente", considera Moisés Cohen, chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Além do cateter peridural, o procedimento pode ser feito também por uma veia.

Laser no dentista

Só ir ao dentista e ficar sentado de boca aberta já é, para a grande maioria das pessoas, um incômodo. Para minimizar o desconforto durante e após intervenções odontológicas, a tendência é a incorporação de métodos menos invasivos, como a laserterapia. Os lasers de baixa potência podem ser utilizados com o propósito de fazer diagnóstico de cárie - identificando diferenças de comportamento óptico entre o tecido sadio e o cariado -, estimular a formação de dentina reparadora, reduzir a sensibilidade dentária e a dor, promover maior velocidade de reparação do osso, além de proporcionar menor sangramento e edema nos casos de gengivite e periodontite e diminuir a dor na síndrome da ardência bucal.

Thiago Maciel Cavalcanti, da Universidade Estadual da Paraíba, é um dos autores do estudo "Conhecimento das propriedades físicas e da interação do laser com os tecidos biológicos na odontologia", e considera a laserterapia uma excelente opção de tratamento. Uma de suas vantagens, diz, é que apresenta efeitos benéficos para os tecidos irradiados, como ativação da microcirculação, efeitos antiinflamatórios e analgésicos e, em casos dolorosos, estímulo ao crescimento e à regeneração celular.