Câncer de próstata: exames mais precisos evitam biópsias desnecessárias
Avanços no tratamento também reduzem risco de disfunção erétil e incontinência urinária
O diagnóstico de câncer de próstata é feito, basicamente, pela avaliação dos níveis de antígeno prostático específico (PSA), proteína produzida pela glândula, e pelo exame de toque retal. Em casos suspeitos, é recomendado fazer uma biópsia do tecido prostático, procedimento invasivo que, em 70% das vezes, apresenta resultado negativo para o tumor.
Nesse cenário, um alerta durante a campanha Novembro Azul, uma investigação baseada no índice de saúde prostática (PHI, na sigla em inglês) associada às análises tradicionais pode evitar biópsias desnecessárias. O PHI oferece mais precisão ao diagnóstico ao avaliar três marcadores: PSA livre, PSA total e p2PSA.
"Pesquisadores descobriram que quando o p2PSA está aumentado, é mais específico para diagnóstico de câncer do que quando o PSA total está aumentado", explica o patologista Adagmar Andriolo, chefe da disciplina de Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
O médico diz que o PSA sozinho tem limitações para identificar o tumor na próstata. Os níveis altos podem aparecer em diferentes situações: pessoas que andam de bicicleta com frequência, prática sexual, infecção da glândula, toque retal e colonoscopia, por comprimir a região. Especialistas reforçam, no entanto, que o exame de toque é essencial para o diagnóstico. Outra limitação do exame clássico, segundo Andriolo, é que valores baixos de PSA não excluem a presença do câncer.
Além de determinar de forma mais assertiva as chances de o homem ter câncer de próstata, o índice de saúde prostática permite entender se o tumor é mais ou menos agressivo. "Essa informação só tínhamos antes pela biópsia." Segundo o patologista, caso esse exame não apresente níveis muito elevados, pode-se esperar um pouco mais para tratar, mesmo que a pessoa tenha câncer. Isso porque alguns tumores "podem ficar na próstata por muito tempo sem causar problema".
A realização do PHI é indicada se o teste de PSA total estiver entre 2,5ng/ml e 10ng/ml. Nessa faixa chamada cinzenta, o exame poderia poupar da biópsia 30% dos homens, com idade igual ou superior a 50 anos, que apresentam resultado de toque retal normal, segundo um estudo publicado no Journal of Urology. A biópsia, porém, ainda é o exame mais importante para o diagnóstico de câncer de próstata.
Exame de urina poderia reduzir número de biópsias
Ainda na busca por biomarcadores mais precisos, cientistas brasileiros analisaram a urina de seis homens com câncer de próstata e seis com hiperplasia prostática benigna. Não houve diferença significativa nos níveis de PSA entre os dois grupos, mas um painel de 56 glicoproteínas avaliadas "discriminou perfeitamente" a diferença entre o tumor e o aumento da glândula. A descoberta permitiria tanto diagnosticar o tumor quanto evitar que biópsias sejam feitas de forma desnecessária, uma vez que há exames mais específicos.
O estudo foi realizado pelo Laboratório de Investigação Médica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em conjunto com o Instituto de Ciências Biológicas da USP e publicado no periódico científico Oncotarget. Segundo Katia Leite, chefe do laboratório, "a urina pode conter elementos que reflitam os processos bioquímicos relacionados ao desenvolvimento de um tumor".
"A busca por rastreadores de diagnóstico e prognóstico para substituir testes com baixa confiabilidade ou invasivos é extremamente importante. Apesar de existirem testes semelhantes disponíveis comercialmente, esses exames têm alto custo e baixa disponibilidade. O que procuramos são marcadores específicos, sensíveis a baixo custo para o uso na população brasileira", diz a médica, que é diretora científica da Genoa/LPCM.
Exames de imagem
Nos últimos cinco anos, alguns exames de imagem foram incorporados à prática clínica e aprimorados especificamente para o diagnóstico de câncer de próstata. É o caso da ressonância magnética que, segundo o urologista Maurício Rubinstein, não é solicitada para todo homem, apenas em caso suspeito. A partir da identificação de um nódulo, a biópsia será realizada de forma mais precisa, indo diretamente no alvo pela visualização de imagens de ultrassonografia.
Outro exame que cresceu muito nos últimos anos, diz o especialista, foi o PET-CT PSMA, uma tomografia mais elaborada. "Ele aumenta a chance de descobrir câncer de próstata e se o tumor expandiu. Serve não só para diagnóstico, mas para acompanhamento e descoberta de metástase. Pode ser feito junto à tomografia e à ressonância", afirma o médico, que é presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica do Rio de Janeiro (Sobracil-RJ). O exame também permite saber se a doença atingiu nervos que podem comprometer, posteriormente, a ereção.
Alternativa de biópsia
Rubinstein conta que se voltou a falar em biópsia transperineal, em que a agulha que vai retirar o tecido prostático é inserida pelo períneo, não pelo canal do reto - que é o modo tradicional. "Alguns trabalhos demonstram que esse exame consegue alcançar áreas que o outro não alcança. Ao mesmo tempo, há chance de invadir mais o paciente e ter infecção mais agressiva se ocorrer", diz o médico. Esse tipo de procedimento deve ser escolhido em casos específicos, principalmente se o tumor está no ápice da próstata, onde a retirada é mais difícil.
Avanços no tratamento do câncer de próstata
Quando necessária, a cirurgia para retirada da próstata é o chamado 'método ouro' de tratamento: o melhor e mais utilizado. Além dela, a radioterapia também pode ser usada para evitar recidiva. Antes, a operação era feita por meio de um corte grande na parte inferior do abdome. Depois, evoluiu para laparoscopia, em que dois ou três pequenos cortes são feitos para introduzir o equipamento que visualiza a região interna. Nos últimos dez anos, no mundo inteiro, a técnica foi aliada à robótica.
"É minimamente invasiva, o pós-operatório é melhor, com retorno às atividades mais rápido, e menor sangramento", avalia Rubinstein. Na cirurgia robótica, o médico fica sentado diante de um console e manuseia um joystick que vai movimentar os aparelhos dentro do paciente. A visão interna do robô é dez vezes aumentada e em três dimensões. É mais precisão e resultados melhores, uma vez que pode evitar problemas futuros como disfunção erétil e incontinência urinária.
Segundo o presidente da Sobracil-RJ, até 95% das cirurgias de câncer de próstata são realizadas por meio robótico nos Estados Unidos. Na América Latina e no Brasil, o número é menor devido ao baixo número de robôs disponíveis, mas a técnica está em evolução por aqui. "A cirurgia robótica no Brasil começou em 2008. Em 11 anos, passamos de dois robôs para mais de 50. A maioria está no setor privado, mas setores públicos no Rio de Janeiro, em São Paulo, Curitiba e Porto Alegre estão aderindo", afirma.
Preservação da fertilidade
Embora o câncer de próstata seja mais comum acima dos 50 anos, idade a partir da qual o Ministério da Saúde recomenda fazer o rastreamento, há grupos de risco que precisam de mais atenção. Homens da raça negra, obesos e aqueles com histórico da doença na família, principalmente com parentes de primeiro grau, precisam iniciar os exames aos 45 anos.
Nesses casos, o tratamento do tumor é prejudicial para a fertilidade e é importante que aqueles que queiram ser pais pela primeira vez ou mais uma vez saibam que podem preservar seus gametas. "O tratamento cirúrgico mais comum é a retirada total da próstata e quando faz isso, o homem para de ejacular, porque a glândula produz um líquido importante para carregar os espermatozoides", explica Paulo Gallo, especialista em reprodução humana e diretor-médico do Vida - Centro de Fertilidade. Com isso, o homem perde a fertilidade, mas pode continuar com suas funções sexuais normalmente.
A hormonioterapia, quimioterapia e radioterapia também afetam as células reprodutoras, o que pode dificultar no futuro a concepção. "Esses homens com diagnóstico de câncer que vão fazer tratamento e gostariam de ser pais poderiam fazer congelamento de sêmen antes do tratamento", orienta o especialista. No Brasil, alguns programas fazem congelamento de óvulos e espermatoizoides de forma gratuita ou com preço reduzido para homens e mulheres com diagnóstico de câncer. Confira aqui como funcionam e outros critérios para participar.
