Cloroquina 'já foi a droga da esperança', analisam médicos

O médico Alexandre Biasi Cavalcanti, diretor do Instituto de Pesquisa HCor e integrante da Coalizão Brasil Covid, grupo de pesquisadores independentes que conduz um dos maiores e mais aprofundados estudos sobre o vírus no Brasil, disse que os resultados dos primeiros levantamentos sérios no exterior não apontam a eficácia da droga. Segundo ele, somente no início de junho serão conhecidos os resultados dos testes feitos no Brasil.

Rachel Riera, do hospital Sírio-Libanês e da Unifesp, também coordena uma série de levantamentos que incluem toda a literatura já produzida sobre a cloroquina e covid no mundo. Segundo ela, o Ministério da Saúde já foi informado de maneira categórica que não existem evidências científicas sobre a eficácia da droga. De acordo com Rachel, se estudos sérios tivessem sido feitos logo no início da pandemia, hoje saberíamos mais sobre a cloroquina.

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Infectologista do hospital Emílio Ribas, em São Paulo, Rosana Richtmann atua na linha de frente do combate ao coronavírus. De acordo com ela, a cloroquina já foi a "droga da esperança" no início da pandemia mas não é mais, pelo no que diz respeito ao uso preventivo ou em estágio avançado da doença. Ela aposta que a cura deve vir por um coquetel de três medicamentos. A cloroquina não está entre eles. E alerta que o uso indiscriminado pode fazer com que a droga perca o efeito no combate a doenças para as quais ela tem eficácia comprovada, como a malária.

Veja as resposta de Alexandre Biasi Cavalcanti, integrante da Coalizão COVID Brasil, gerente de estudos clínicos do Instituto de Pesquisa HCor:

Pasados dois meses da chegada da pandemia ao Brasil é possível dizer se a cloroquina é eficaz no tratamento do novo coronavírus?

Não, não é. Para estabelecer a eficácia de um medicamento são necessárias pesquisas com a metodologia apropriada que é o estudo randomizado (aleatório) com amostragem suficiente e não há isso ainda.

O senhor está participando de estudos. Algum deles tem resultados preliminares que possam ser divulgados?

São vários estudos de vários medicamentos feitos por várias pessoas, uma coalizão. Os próprios pesquisadores não olham os dados durante os estudos. Há uma série de problemas éticos e científicos nisso. O resultado oscila ao longo do estudo. Pode surgir o momento em que só por acaso os dados mostrem benefício ou malefício e o pesquisador fica numa condição ética complicada. Hoje (segunda-feira, 18) terminamos a inclusão de mais de 660 paciente no estudo 1. O último paciente que entrou hoje vai ser seguido até o dia 2 de junho. Aí a gente finaliza o estudo. Acredito que na semana do dia 8 a gente tenha dados para informar.

Existe algum argumento médico ou científico que justifique todo o debate em torno da cloroquina?

Existe um debate médico e científico sobre o potencial deste medicamento para beneficiar os pacientes. Um potencial. Não é que ele beneficie. Nosso melhor conhecimento é que estudos in vitro a cloroquina e vários outros remédios conseguem inibir a proliferação do vírus. Em seres vivos, mesmo mamíferos pequenos, não se provou que o medicamento seja efetivo. Isso diminui um pouco a chance de que não funcione em seres humanos, mas não quer dizer que não funcione. Em seres humanos a gente não tem estudo eficiente ainda. Existe o estudo de um grupo francês que influenciou o mundo todo mas além de ser muito pequeno é um estudo muito ruim, inapropriado. Começam agora a surgir os resultados dos primeiros estudos randomizados no exterior. São estudos pequenos que não sugerem benefício.

Existe segurança científica para que a cloroquina seja incluída no protocolo do SUS para a covid-19?

Acredito que como qualquer outro medicamento a hidroxicloroquina só deve ser incluída em protocolos a partir do momento que forem apropriadamente testados e mostrarem eficácia e segurança. Neste momento ainda não temos os testes concluídos. Qualquer medicamento é assim. Eu diria que não temos segurança. O correto é realizar as pesquisas e guardar os resultados.

Isso impede que seja usado caso a caso para cada paciente a critério dos médicos?

Tenho uma visão diferente sobre isso. Não acredito que o médico tenha capacidade de predizer o futuro sem ter a evidência da ciência. O curso da doença é variado. Como é que você vai saber se o remédio vai funcionar ou não para aquele paciente se não sabe nem se ele tem eficácia para os pacientes em geral? A minha opinião é que apesar de a utilização já estar sendo feita sobretudo para pacientes graves é uma situação peculiar que tem a questão da comoção pública e do receito da proporção que a doença pode tomar em alguns casos. É natural do ser humano essa percepção de que é melhor fazer alguma coisa do que não fazer. Lamentavelmente não é só porque a gente acredita em alguma coisa que ela vai passar a funcionar. Na minha visão não há muito porque a gente utilizar essa medicação na prática, a não ser no contexto da pesquisa.

Veja as respostas de Rachel Riera, coordenadora do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do hospital Sírio-Libanês e professora de Medicina Baseada em Evidências da Unifesp:

Com a experiência acumulada até aqui desde o início da pandemia é possível dizer se a cloroquina é eficaz no tratamento do novo coronavírus e em quais estágios da doença?

Na última versão da revisão sistemática (leitura de toda a bibliografia disponível) consegui fazer uma metanálise (representação dos resultados em gráficos) sobre negativação de carga viral pelo PCR (teste mais confiável) que não mostrou diferença estatística entre usar ou não usar a cloroquina. O que a gente sabe hoje é que a cloroquina parece não ter diferença se comparada a nenhuma intervenção, em relação à eficácia, e parece estar associada a alguns eventos adversos.

Quais?

Alguns eventos cardiológicos, basicamente, e diarreia que são eventos menores. Mesmo assim os eventos são raros nos dois grupos, tanto entre os que usaram placebo quanto os que tomaram cloroquina. Mas eu digo parece, porque não temos certeza.

Com o conhecimento que existe hoje sobre a cloroquina há segurança para que o medicamento seja incluído no protocolo do SUS para a covid-19?

Se for incluído vai ser com alto grau de incerteza dos seus resultados. Digo isso porque o Ministério da Saúde usa as revisões que a gente faz em suas diretrizes. Acabamos de contribuir com a última diretriz do ministério e fomos muito categóricos em falar que não existe evidência alguma do efeito em benefício ou risco para pacientes não hospitalizados. Por enquanto existe alinhamento entre as diretrizes para usar a cloroquina somente em casos específicos e as notas técnicas emitidas pelo ministério. Mas estamos ouvindo boatos de que pode sair uma nova nota técnica falando do uso de rotina para pacientes fora do uso hospitalar.

Em quais casos existe evidência de qua a cloroquina pode ser usada com segurança e eficácia?

As evidências não embasam o uso da cloroquina em nenhuma situação de covid-19. Absolutamente nenhuma. Só que os resultados dos estudos são uma parte da tomada de decisão, que vai além das evidências. A gente está numa situação de pandemia em que não existem drogas alternativas, com pacientes na UTI quase morrendo. Nestes casos a ausência de evidências abre espaço para a tomada de decisão compartilhada nesta situação (de hospitalização). Agora, numa situação de uso rotineiro é outro cenário no qual inclusive a gente tem que saber se aquele paciente vai ser monitorado, se ele vai saber usar a droga ou se uma criança da casa pode tomar sem querer. Para pacientes internados a decisão é entre o médico e o paciente.

É possível dizer quando vamos ter informação segura sobre a eficácia da cloroquina?

Não. O que posso dizer é que hoje existem ao menos 110 ensaios clínicos com grupo comparado entre a cloroquina e placebo ou cloroquina e tratamento padrão. Estes estudos estão saindo agora. É preciso saber três coisas: estudo bom, com tamanho razoável e um tamanho de efeito relevante. Os estudos que estão saindo em termo de qualidade são muito ruins. Se alguém tivesse realizado um estudo bem feito no início da pandemia talvez a gente já tivesse as respostas das quais precisamos.

Veja as respostas de Rosana Richtmann, infectologista do hospital Emílio Ribas:

O que é possível dizer hoje sobre a eficácia e os riscos da cloroquina?

Em primeiro lugar é preciso dividir de forma didática os três usos propostos para a cloroquina. O primeiro é o uso profilático, de prevenção. Se eu ficar tomando cloroquina vou deixar de ter covid? Essa é uma pergunta muito interessante porque se fosse verdade eu soltaria cloroquina em toda a periferia de São Paulo, onde as pessoas não conseguem fazer isolamento social. O segundo uso é o da terapia precoce onde a pessoa acabou de ser diagnosticada com covid, está bem, com os sintomas iniciais, aquela tosse e toma cloroquina. O terceiro cenário é a terapia tardia. Tem que dividir porque a resposta não é sim ou não.

A droga é eficaz em algum destes estágios?

Óbvio que era a droga da esperança. Lá no início da pandemia qualquer guia de terapêutica de qualquer país recomendava o uso da cloroquina, combinado ou não com outras drogas, na fase dos pacientes hospitalizados. Os relatos de casos lá no início mostravam que a droga fazia a diferença neste estágio da terapia tardia. Agora, mais recentemente, tem estudos maiores, comparados, mostrando que absolutamente não teve diferença, infelizmente, o uso da cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes severamente doentes. Então se você me perguntar hoje se estou satisfeita com o uso da cloroquina nestes pacientes a resposta é não, muito pelo contrário.

Como medida preventiva a cloroquina funciona?

Apesar de ser uma droga super barata, de a ideia ser muito boa, de ter profissionais de renome que a defendem, não há evidências. É uma droga que nasceu com DNA de prevenção contra a malária. Contra a covid-19 tentaram fazer isso na Índia, em algumas regiões da Itália mas quando a gente vai estudar pacientes que tomam a cloroquina de forma sistemática há anos porque tem lúpus ou artrite reumatóide vê que eles também estão falhando. Neste momento eu não indicaria. Em um país que tem malária endêmica como o Brasil a gente corre o risco de perder uma droga que usamos com sucesso para prevenção porque pode aumentar a resistência do plasmodium (parasita causador da malária). Tudo isso tem que ser colocado na balança.

E no estágio da terapia precoce?

Ainda precisamos de mais dados sobre o uso da cloroquina na terapia precoce. Para mim, que sou a médica na beira do leito, é difícil mandar o paciente se hidratar, tomar dipirona e paracetamol. A gente quer oferecer alguma coisa para o paciente mas aí alguém fala que ainda não está provado. Eu gostaria de ver trabalhos com uma boa metodologia e principalmente uma casuística melhor para ter uma opinião formada. O meu feeling é que não vai funcionar mas não afirmaria isso. Na minha opinião, o que mais mudou a evolução da covid-19 foi internar mais precocemente e anticoagular o paciente.

Qual é a droga da esperança hoje?

Acho que estamos perdendo tempo discutindo ainda a cloroquina. Em breve, se Deus quiser, a gente vai ter outros antivirais bem melhores. O tratamento não vai ser apenas uma droga. Vai ser um antiviral e uma profilaxia de trombose provavelmente associados a uma terapia anti-inflamatória. Então não é uma droga só, vai ser um coquetel de drogas, na minha cabeça pelo menos umas três, e nenhumas dessas três é a cloroquina.