Terapia de reposição hormonal na menopausa: conheça os riscos e os benefícios
Sintomas do climatério e pós-menopausa como fogachos, irritação e falta de libido podem ser amenizados com a terapia hormonal - mas é preciso pesar na balança os riscos e benefícios para cada mulher
Oscilações de humor, mudanças na textura da pele e do cabelo e um episódio de ondas de calor pelo corpo, o chamado "fogacho". Há 5 anos, a administradora de empresas Adriana Lucia Martin, de 54 anos, começou a perceber alguns sintomas associados ao climatério, nome dado ao longo período de transição da fase reprodutiva para a fase não reprodutiva da mulher, que vem com a menopausa, um marco natural na vida da mulher, que é a última menstruação, confirmada após 12 meses sem menstruar. Quando ela contou para o ginecologista, ele sugeriu que ela começasse a terapia hormonal, aos 50 anos. "Confio no meu médico, por isso segui a recomendação dele sem medo", diz. Adriana acha que a decisão foi boa, pois assim ela resgatou a disposição e o alto-astral: "Voltei a ser quem eu era; tudo melhorou."
No seu perfil no Instagram, voltado a mulheres maduras, Adriana fala principalmente sobre moda, mas interage com muitas mulheres que chegam com informações equivocadas sobre a terapia hormonal e se sentem inseguras. "Sempre recomendo que elas procurem um bom profissional para ajudá-las nesta fase da vida."
A terapia hormonal é indicada para mulheres que querem aliviar os sintomas do climatério como ondas de calor e sudorese (conhecidos como fogachos), ansiedade, irritabilidade, desânimo, alterações de sono, fadiga e perda de libido, explica o ginecologista Rogério Bonassi Machado, presidente da Sociedade Brasileira do Climatério (Sobrac).
Segundo ele, esse também pode ser um recurso para prevenir e tratar a atrofia urogenital, caracterizada pela secura vaginal, e na prevenção da osteoporose na pós-menopausa. "Os sintomas do climatério e da pós-menopausa não devem ser menosprezados, pois mexem muito com a qualidade de vida da mulher. Se ela tem ondas de calor, por exemplo, acaba tendo baixa qualidade de sono, o que a deixa irritada e com mal-estar geral", diz.
Os sintomas podem (ou não) surgir no contexto da queda de produção de estrogênio pelos ovários, o que geralmente acontece após os 40 anos de idade, e se estender até o período pós-menopausa. Entre as mulheres brasileiras, a menopausa acontece, em média, aos 48 anos, segundo um levantamento da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) realizado entre 1983 e 2004. Nesse estudo, realizado com mulheres na pós-menopausa, 67% relataram ter passado pelos "calorões".
Para avaliar se uma mulher pode fazer a terapia hormonal, o médico - geralmente um ginecologista ou endocrinologista - deverá fazer uma detalhada investigação clínica, com muitas perguntas e alguns exames, como de sangue, cardiovasculares e de imagem, como a mamografia. Segundo Machado, presidente da Sobrac, as principais contraindicações absolutas são alterações hepática (cirrose, hepatite, por exemplo), histórico pessoal de câncer como de mama ou de endométrio, trombose venosa e histórico pessoal de infarto ou acidente vascular cerebral (AVC).
Reposição hormonal causa câncer?
Foi em 2002 que a terapia hormonal perdeu o seu status de "elixir da juventude" para migrar para o outro extremo. O motivo foi um grande estudo promovido pelo Instituto Nacional da Saúde dos Estados Unidos, o Women's Health Iniciative (WHI), que foi interrompido precocemente, ao constatar-se que o grupo que usava hormônios tinha maior risco de câncer de mama e incidência de doenças cardiovasculares - o que provocou a queda de 80% de adesão nesse tipo de terapia. Desde então, muitos estudos foram feitos para avaliar a segurança da terapia hormonal no climatério ou pós-menopausa, indicando o uso da "menor dose que traga benefícios."
A endocrinologista Karen de Marca Seidel, diretora da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), afirma que o risco de câncer de mama é um "fantasma" da terapia hormonal que precisa ser desmistificado. "A terapia hormonal não aumenta significativamente o risco de câncer de mama; só deve ser evitada no caso de lesão suspeita, histórico pessoal ou avaliada se houver predisposição genética", afirma.
Segundo ela, o aumento do risco tromboembólico com a terapia hormonal também é pequeno. "Existem mulheres que deixam de fazer terapia por medo, mas com o uso de hormônios naturais de qualidade, em doses adequadas e acompanhamento médico, é seguro."
Karen explica que a terapia hormonal no climatério ou na pós-menopausa deve ser individualizada, sob medida para cada paciente. Geralmente inclui o medicamento com estrogênio via oral ou transdérmica, em gel ou adesivo, e a progesterona - se a mulher tiver útero - via oral, vaginal, transdérmica (adesivo) ou no DIU (Dispositivo Intrauterino), caso a mulher ainda esteja na transição para a fase não fértil e queira evitar gravidez.
"Dou preferência ao estrogênio natural ou muito semelhante ao natural e à via transdérmica, pois dessa forma a gente evita que ele seja metabolizado pelo fígado e assim aumente o risco de eventos tromboembólicos. No caso da progesterona, a natural micronizada e didrogesterona são mais seguras", diz.
Quando começar a terapia de reposição hormonal?
Um dos conceitos desenvolvidos pelos especialistas após o estudo do WHI foi o da "janela de oportunidade", período de até 10 anos após a menopausa, ideal para começar a terapia hormonal com redução de riscos de problemas cardiovasculares. Apesar desse limite máximo, o ginecologista Machado, da Sobrac, afirma que não é preciso esperar a menopausa para iniciar a terapia hormonal. "Quando chegam os sintomas, a mulher já pode começar o tratamento", explica.
Além de prestar atenção à janela de oportunidade para início da terapia, a dupla médico e paciente devem manter o acompanhamento periódico. Pelo menos uma vez ao ano, a mulher deverá retornar ao consultório para uma nova avaliação que vai colocar na balança, novamente, os riscos e benefícios. "A terapia não precisa ser suspensa após um determinado período. Quando os riscos superarem os benefícios, é hora de parar", diz Machado.
Para administradora de empresas Lilian Mulinari, de 54 anos, a terapia hormonal aplacou os sintomas como fogachos, sono de má qualidade, tontura, alterações de humor, baixa energia, ressecamento da pele e "brain fog", estado de dificuldade de concentração e pouca clareza mental. "Os fogachos eram intensos, mas não me atrapalhavam socialmente, mas a baixa qualidade do sono teve muito impacto na minha vida. Em poucos dias usando os hormônios a mudança foi enorme. Agora durmo bem, não tenho fogachos, estou mais tranquila e com outro nível de energia", diz ela, que teve o seu último ciclo menstrual em 2018, aos 49 anos de idade.
Desde 2016 Lilian sofre com os sintomas do climatério, mas naquela época ela tinha medo de aumentar o risco de câncer de mama e pediu ao seu ginecologista um tratamento fitoterápico. "Com o passar do tempo, os fitoterápicos pararam de surtir efeito e eu me sentia incomodada. Comecei a pesquisar sobre a menopausa", conta.
No Instagram, ela encontrou o perfil Diário Menopausa, da psicológa Sâmara Irumê, que oferece o programa Vencendo a Menopausa, com aulas com especialistas de diversas áreas para ajudar as mulheres que estão na fase do climatério ou pós-menopausa. Resolveu, então, se consultar com a endocrinologista Ana Priscila Soggia, que conheceu em uma das palestras. "Ela esclareceu os riscos e benefícios da terapia hormonal. Pude tomar uma decisão bem fundamentada e tranquila", diz Lilian.
Ana Priscila afirma que muitas mulheres com sintomas do climatério ou pós-menopausa não recebem nenhum tratamento, às vezes por preconceito dos próprios médicos ou falta de capacitação. "Alguns profissionais ainda estão apegados ao estudo feito há 20 anos que colocou em cheque a terapia hormonal. É preciso olhar para as novas pesquisas sobre o tema", propõe a endocrinologista. "As mulheres com queixas relativas ao climatério precisam ser acolhidas e cuidadas, seja com terapia hormonal ou não."
Quanto custa a terapia hormonal?
Fazer a terapia hormonal não é caro, segundo a endocrinologista Ana Priscila: o custo dos medicamentos é a partir de R$ 120 mensais. "Há médicos que fazem cobranças monstruosas, mas não é preciso complicar algo que é simples", diz.
No Sistema Único de Saúde (SUS), é possível receber o tratamento de forma gratuita, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), afirma Lindiane Costa Seno, gestora dos processos na área da saúde do escritório Smith Martins. "Para ter acesso, é necessário passar por uma avaliação médica e apresentar a receita médica, que pode ser fornecida por um profissional de saúde da rede pública", orienta. Mas a endocrinologista Ana Priscila observa que, na prática, poucas mulheres têm acesso à terapia hormonal pelo SUS, pois nem sempre o profissional está preparado para fazer a prescrição da terapia hormonal para a mulher nesta fase.
Quando bem indicada, a terapia hormonal ajuda não só nos sintomas, mas traz um efeito protetor ao corpo dos problemas relacionados à queda do estrogênio, como o acúmulo de gordura visceral e aumento de colesterol, segundo Ana Priscila. "São necessários mais estudos para que a terapia hormonal seja usada como prevenção de doenças. Mas as pesquisas já indicam que quem faz terapia hormonal pode prevenir doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, Doença de Alzheimer e osteoporose, por exemplo."
O período anterior à menopausa traz uma oportunidade às mulheres de realizar a terapia hormonal como prevenção de doenças, na visão do ginecologista Odilon Iannetta, que fundou em 1979 um serviço público multidisciplinar de climatério no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e atualmente conduz uma clínica especializada em climatério, a Climatérium. Para ele, uma mulher de 37 anos já pode procurar um especialista para fazer um rastreamento hormonal e realizar uma terapia, se necessário e se não houver contraindicação. "Não faz sentido uma mulher chegar à osteopenia, por exemplo, por falta de hormônio", diz.
Iannetta observa que nesta fase da vida a mulher geralmente está com muitos medos e insegurança. "Ela percebe que está envelhecendo, ao mesmo tempo em que pode ter problemas nos relacionamentos como casamento e filhos", diz. Palpitações cardíacas, dor nas juntas ou musculares, problemas emocionais e perda de libido são as principais queixas apresentadas na sua clínica. " Elas passam por uma avaliação com outros especialistas, como cardiologista, para verificar se têm algum problema. Mas, geralmente, a queixa é reflexo da queda de hormônio."
Como é a terapia hormonal?
A influenciadora digital Carol Guandalini, de 53 anos, sempre teve um sono de boa qualidade. Há dois anos, porém, começou a sofrer com a insônia, além de ter desânimo, falta de libido e fadiga. "Não imaginava que esses sintomas estivessem relacionados à menopausa. Achei que era deficiência de ferro. Fiz os exames e não era esse o problema", diz ela, que neste ano completou 12 meses sem menstruar, confirmando a menopausa.
Em uma conversa com uma ginecologista para o seu canal no YouTube, Carol começou a aprender sobre a terapia hormonal. "A médica disse que a terapia hormonal era excelente para a saúde dos ossos, então fiquei interessada, já que tinha um problema de artrose. A partir daí, comecei a pesquisar sobre o tema e entendi que estava com sintomas da menopausa", diz.
Depois de passar pela avaliação com sua ginecologista, Carol começou a fazer a terapia hormonal e se sentiu "nova". "Me sinto com ânimo, como se tivesse 30 anos de novo", diz. Aproveitando o embalo da terapia hormonal, Carol resolveu investir na qualidade de vida. "Eu comecei a fazer caminhadas e pilates, investir em leituras, cuidar da alimentação, da religiosidade e rir mais. Foi uma mudança incrível."
Além de usar a combinação estrogênio e progesterona, a terapia de Carol incluiu, inicialmente, também a testosterona e gestrinona. "Depois de um tempo, pedi para a ginecologista tirar a testosterona, pois senti que estava me deixando ofegante e ansiosa", diz.
A testosterona é indicada para mulheres quando há diminuição de libido na pós-menopausa, mas antes de fazer a prescrição, é preciso descartar outras causas, diz a ginecologista Andrea Sclowitz Moraes. "A sexualidade tem outras influências além da hormonal, como questões de relacionamento ou vergonha do próprio corpo", diz.
A testosterona pode apresentar alguns efeitos adversos irreversíveis, como alteração de voz e aumento de pelos e do tamanho do clitóris, além de queda de cabelo e acne, afirma Andrea. Ela alerta que a testosterona tem sido consumida para melhorar a massa magra, inclusive para pessoas jovens, mas esse uso não é indicado. Para a ginecologista, o médico deve prescrever a testosterona com muito critério, pois o hormônio pode ser uma "bomba-relógio" para alguns pacientes. "Se mal usada, a testosterona pode sobrecarregar o fígado e o sistema cardiovascular", afirma.
O uso da gestrinona na terapia hormonal da mulher no climatério ou pós-menopausa também é controverso. O hormônio é usado no chamado "chip da beleza", dentro de um pequeno implante que é aplicado sob a pele. "A gestrinona era usada antigamente para tratamento da endometriose, mas foi substituída por opções mais modernas. Hoje há quem use esse hormônio para buscar o emagrecimento e aumento da massa magra. Mas não há estudos que comprovem a segurança e eficácia, por isso eu não prescrevo", explica a ginecologista Andrea.
É preciso fugir dos profissionais que vendem a terapia hormonal como solução para todos os problemas, alerta o psiquiatra Joel Rennó Júnior, coordenador do Programa Saúde Mental da Mulher (ProMulher) do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP). "Infelizmente, há médicos prometendo milagres aos pacientes, abusando da prescrição de hormônios e expondo os pacientes a riscos. É uma picaretagem absurda", diz.
Atenção à saúde mental
O psiquiatra Rennó alerta que o longo período que compreende o climatério e a pós-menopausa exige atenção no que se refere à saúde mental. Segundo ele, quem tem um histórico prévio de transtorno de humor está mais vulnerável à reincidência nesta fase. Porém, é preciso fazer uma distinção entre sintomas do climatério e do pós-menopausa de uma doença mental. "Uma pessoa que tem sintomas depressivos não necessariamente preenche os critérios de doença depressiva", diz.
Muitas vezes, o fogacho é um gatilho para sintomas como ansiedade, insônia, depressão e irritabilidade. "As flutuações hormonais do climatério podem provocar, até no mesmo dia, uma instabilidade de humor na mulher", explica Rennó. Nesses casos, a terapia hormonal pode ajudar. Caso não traga resultados, é preciso procurar o psiquiatra.
Rennó esclarece que nem sempre os sintomas são reflexo apenas de fatores biológicos. "É preciso considerar os fatores socioculturais no cuidado da saúde mental da mulher que está nesta fase. Se a mulher tem um medo do envelhecimento e associa a menopausa à doença, morte e outras ideias negativas, ela ficará mais suscetível a sintomas de depressão, ansiedade, entre outros", diz o psiquiatra. Nesse contexto difícil, muitas mulheres recorrem à automedicação ou ao consumo abusivo de álcool para aplacar a angústia e relaxar, afirma Rennó. "Dessa forma, acabam colocando em risco a saúde", lamenta.
Na visão de Rennó, o ideal para uma mulher no climatério e pós-menopausa é ser apoiada por diversos profissionais que ajudam numa mudança geral de estilo de vida, com ajustes na alimentação, nas atividades físicas e na vida social e sexual. A advogada Cristina Donadio, de 51 anos, que teve a sua menopausa há cerca de dois anos, tem feito esse investimento na qualidade de vida. Ela diminuiu a carga de trabalho, passou a cuidar melhor de sua alimentação e pratica esportes seis vezes por semana, seja vôlei, tênis, beach tennis, yoga ou ginástica localizada. "Faço meditação, vou ao massagista, cultivo os amigos, o relacionamento com o meu namorado, a minha espiritualidade. Me esforço para não me acomodar", afirma.
Por já ter encontrado uma formação mamária suspeita - que não era maligna -, Cristina não pretende fazer uma terapia hormonal. Após a menopausa, ela passou por apenas um episódio de ondas de calor, não tem problemas de sono, mas sentiu mudanças na pele e no cabelo, maior irritação e um pouco de cansaço. Tenta amenizar os sintomas com fitoterapia. "Meu ginecologista é natureba e me indicou algumas ervas calmantes", diz.
Embora os sintomas da queda hormonal no climatério e no pós-menopausa sejam comuns, não há regras: "algumas mulheres vão sentir mais, outras menos. E não são todas que vão sofrer com esses sintomas", diz a ginecologista Teresa Embiruçu. Quando uma mulher não pode ou não quer recorrer à terapia hormonal, Teresa indica fitoterápicos, como o tribulus terrestris e a isoflavona, além de recomendar a prática de yoga, a meditação e a acupuntura.
"Há substâncias que têm uma bioquímica semelhante a do estrogênio. Atuam como uma chave falsa, que se você insistir na fechadura, pode funcionar e abrir", compara. Mas a ginecologista esclarece que não existe consenso científico a respeito do uso de fitoterápicos para os sintomas do climatério. "Faltam estudos com qualidade, por isso o uso dessas substâncias ainda é controverso. Mas é uma escolha pessoal, que deve ser respeitada", diz.
Terapia hormonal: veja se é uma opção para você
- A terapia de reposição hormonal é indicada para mulheres com sintomas do climatério (síndrome climatérica)
- Entre os sintomas da "síndrome do climatério" (e pós-menopausa) estão: ondas de calor (fogachos); menstruação irregular; ansiedade; depressão; insônia e alterações no sono; irritabilidade, oscilações de humor; secura ou sensibilidade vaginal; perda de libido; dor de cabeça; cansaço; dores no corpo; dores nas articulações; alterações na textura da pele e do cabelo; queda de cabelo; unhas frágeis; problemas de memória
- Que hormônios são incluídos na terapia? Estrogênio e progesterona (exceto para mulheres que não tenham o útero). O uso de testosterona e gestrinona para tratar sintomas do climatério e pós-menopausa é controverso.
- Como é feita a reposição hormonal? Os hormônios podem ser administrados via oral, transdérmica (gel ou adesivo) ou vaginal. O uso de implantes (pellets) hormonais ainda não está regulamentado no Brasil.
- Quem não pode fazer reposição hormonal? Pessoas com condições como doença hepática descompensada; histórico pessoal de câncer de mama ou de endométrio; lesão precursora para câncer de mama; histórico pessoal de doenças coronariana e cerebrovascular; histórico de trombose venosa
- Quanto custa a reposição hormonal? A partir de R$ 120 por mês. Pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é possível fazer terapia, mas nem todos os medicamentos estão disponíveis gratuitamente.
- Quais as alternativas para quem não pode ou não quer fazer terapia hormonal? Alguns antidepressivos podem ser prescritos para diminuir os fogachos. Laser, hidratantes específicos e estrogênio via vaginal podem ajudar em caso de secura e sensibilidade vaginal. Fitoterápicos podem ser uma tentativa, apesar de ainda não existir consenso científico a respeito.
-sokmk4mgqnuf.jpg)
